老年慢性阻塞性肺疾病患者合并焦慮抑郁的危險因素分析*

于洋，劉敏

[江漢大學附屬醫院（武漢市第六醫院），湖北 武漢 430015]

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種慢性全身性疾病，易造成各種并發癥，嚴重影響患者生活質量，加重患者經濟及心理負擔[1-2]。研究發現，心境障礙是COPD 常見并發癥之一，嚴重降低COPD 患者生活質量，甚至引起患者死亡[3]。COPD 患者合并心境障礙主要表現為焦慮抑郁。文獻 報道，COPD 合并焦慮抑郁比例明顯高于高血壓、糖尿病等慢性疾病，且焦慮及抑郁幾乎同時發生于COPD 患者[4]。雖然研究人群及研究方法差異可能導致研究結論存在一定差異，但多數文獻均表明COPD 較高可能合并焦慮抑郁。國外文獻報道，COPD 患者中焦慮發生率處于7%～50%，抑郁發生率則處于10%～57%[5-7]。對COPD急性加重患者，焦慮及抑郁發生率為9%～58%[8]。此外，有研究發現，與正常人群比較，COPD 患者發生焦慮及抑郁風險增加3～10 倍[9]。因此，了解COPD合并焦慮抑郁的危險因素并早期預防、早期診斷對于延緩病情進展及提高生活質量有重要意義。然而，國內關于COPD 合并焦慮抑郁流行病學現狀及危險因素分析的研究少見。同時研究表明，COPD 合并焦慮及抑郁在社務衛生服務中心就診時，只有不到30%患者被診斷，遠低于COPD 合并焦慮抑郁的流行病學現狀[10]。

本研究以COPD 患者為研究對象，分析其合并焦慮抑郁的可能危險因素，為臨床對此類患者的診斷和預防提供有價值的線索及依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月1日—2018年1月1日江漢大學附屬醫院（武漢市第六醫院）就診且住院接受治療的COPD 患者120 例作為研究對象。納入標準：①年齡＞65 周歲；②理解研究過程并自愿參與并簽署知情同意書；③能夠完成相關量表測試，符合COPD 的臨床診斷標準[11]。排除標準：①合并精神疾病患者；②不 能完成量表測試者；③依從性差且預期不能完成研究者；④合并心腦血管慢性疾病患者。研究經本院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究。收集研究對象的年齡、性別、體重指數等資料，同時對其進行焦慮及抑郁量表測定。按照焦慮及抑郁量表評分將患者分為COPD 合并焦慮抑郁組（A 組）和COPD 不合并焦慮抑郁組（B組）。比較兩組患者在性別、年齡、病程、病情等指標的差異，分析COPD 合并焦慮抑郁的可能危險因素。

1.3 焦慮及抑郁量表

1.3.1 焦慮及抑郁評價方法 所有納入患者給予漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）[12]進行問卷評分。其中，不存在焦慮及抑郁患者、可能存在焦慮但不存在抑郁患者均歸為B 組，即HAMA 評分＜14，且HAMD 評分＜7 為不合并焦慮抑郁COPD 患者，其余為A 組。

1.3.2 病情嚴重程度評估方法 病情嚴重程度按照GOLD（2017）[13]中慢性阻塞性肺疾病分級標準進行評估。

1.4 觀察指標

兩組研究對象的性別、年齡、病程、體重指數、教育程度、病情輕重、是否吸煙、是否獨居、是否有經濟收入、居住環境、焦慮狀況評分及抑郁狀況評分。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比表示，比較采用χ2檢驗；COPD 合并焦慮抑郁危險因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義，所有檢驗為雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

COPD 合并焦慮抑郁的發生率為47.5%。A 組和B 組分別為57 例和63 例。兩組年齡、病程、體重指數、HAMA 和HAMD 量表評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組高于B 組；兩組教育程度、病情輕重、吸煙、獨居方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別比例、來源及收入比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 非條件Logistic 回歸自變量賦值及分析結果

本研究以COPD 是否合并焦慮抑郁作為因變量，COPD 合并焦慮抑郁賦值為1，COPD 不合并焦慮抑郁賦值為0，以性別、年齡等作為自變量進行多因素分析。其中連續型變量采用原值，分類變量采用二分類賦值。各自變量在多因素分析中的具體賦值。見表2。

非條件Logistic 回歸結果顯示，病程、體重指數、吸煙史為COPD 合并焦慮抑郁的危險因素（P＜0.05），教育程度、病情、獨立收入及患者來源為保護性因素（P＜0.05）。其中病程、體重指數、吸煙使COPD 合并焦慮抑郁風險升高1.434、1.735 和6.644 倍；教育程度高及病情輕使COPD 合并焦慮抑郁風險降低0.027和0.140 倍。見表3。

表2 Logistic 回歸自變量賦值表

表3 非條件Logistic 回歸分析參數

續表3

3 討論

隨著醫學進步及社會-心理-生物醫學模式的發展，越來越多的研究對患者的心理健康進行關注。COPD 作為一種慢性非傳染性疾病，與高血壓、糖尿病等慢性病相同，需要患者長期治療、長期服藥，且嚴重影響患者工作、生活等各個方面，這不可避免對患者的心理健康產生影響。反過來，合并心理障礙COPD 患者既影響藥物治療效果，又可能加重患者病情，不利于患者臨床預后及生活質量的改善[14]。因此，掌握COPD 合并焦慮抑郁的可能危險因素，對COPD合并高危因素患者進行早期預防、早期診斷及治療具有重要意義，也是目前研究熱點。

李小平等[15]以215 例COPD 穩定期患者為研究對象，通過測量患者抑郁評分評估抑郁發生率，結果顯示，COPD 穩定期患者合并抑郁發生率為37.7%。丁靜怡[16]以118 例穩定期COPD 患者為研究對象，分別采取HAMA 和HAMD 評估患者焦慮及抑郁發生情況，結果表明，COPD 合并焦慮及抑郁的發生率分別為61.86%和72.88%，同時合并焦慮及抑郁發病率也高達44.92%。本研究以COPD 患者為研究對象進行的多因素分析顯示，COPD 合并焦慮及抑郁發病率高達47.5%，這與既往文獻報道結論相似。

眾所周知，COPD 病程長且需要長期吸入給藥治療，此外，病情較重者經常出現呼吸困難等癥狀甚至發展成肺源性心臟病等并發癥，因此病程較長及病情較重理論上將加重患者焦慮及抑郁癥狀[18]。本研究中，較長的病程為COPD 合并焦慮抑郁危險因素，較輕病情為保護性因素也證明了這一點。PUMAR 等[18]以慢阻肺患者為研究對象，分析影響COPD 合并焦慮抑郁的因素，結果表明，需要長期氧氣吸入的COPD 患者中，輕度抑郁發生率為57%，重度抑郁為18%，即使在患者晚期行姑息治療時也伴有較高的焦慮抑郁發生率。

本研究中，病程、體重指數、吸煙史為COPD 合并焦慮抑郁的危險因素，教育程度、病情、獨立收入及患者來源為保護性因素，其中年齡和性別無差異。既往報道中關于年齡及性別等對COPD 合并焦慮及抑郁的影響仍存在爭議：李瑋等[19]研究發現，老年COPD 抑郁發病率較高，年齡、教育程度及疾病嚴重度為是并發抑郁的危險因素；MONTSERRATCAPDEVILA 等[20]研究發現，年齡、性別及體重指數并不增加COPD 患者焦慮及抑郁發生率。筆者認為，患者隨著年齡增加，生理功能逐漸減退，一旦缺乏配偶的照料及心理慰藉，極易產生焦慮抑郁情緒，尤其老年女性情感豐富，抵御壓力能力較差，更易產生焦慮抑郁情緒。因此，年齡增加理論上可能與焦慮及抑郁等心理障礙癥狀有關，部分研究得出陰性結論可能與研究人群、問卷設計及樣本量有關。老年女性由于更年期及心理脆弱，更可能產生焦慮及抑郁情緒，若同時伴有慢性阻塞性肺疾病，可能增加合并焦慮及抑郁傾向[21]，但本研究多因素分析中性別差異在是否合并焦慮及抑郁中為非獨立危險因素。

本研究中，病程、體重指數及吸煙是COPD 合并焦慮的獨立危險因素。既往研究發現，吸煙是COPD發病的危險因素，但是否為COPD 合并焦慮抑郁的危險因素目前缺乏權威證據。徐玲英等[22]研究發現，嚴重煙草依賴人群更可能發生焦慮抑郁，但并未證明吸煙可能導致焦慮抑郁。本研究中吸煙史COPD 患者合并焦慮及抑郁的危險因素。這可能與下列原因有關：①吸煙導致患者病情加重，反復出院次數增多，生活質量下降，從而引起焦慮情緒；②長期吸煙導致肺功能降低，且吸煙與社會環境、個人遺傳及心理障礙等相互作用，進一步加重患者心理負擔，從而誘發焦慮及抑郁。COPD 為慢性病，病程越長，肺功能下降越多，反復住院次數增加，生活質量下降，從而極易導致患者焦慮及抑郁。體重指數對COPD 患者心理行為的影響主要通過生理功能下降而出現，COPD 患者多存在一定程度二氧化碳潴留甚至氧分壓下降，體重指數越大的患者，呼吸困難癥狀可能更重，因而更易產生焦慮及抑郁情緒。

本研究中，教育程度高及病情輕是保護性因素。教育程度高患者能更好理解疾病進程且具有更好的治療依從性，此外也可能具有更高的經濟收入，因此合并焦慮抑郁的風險低。而病情輕的患者呼吸困難發生率低，肺功能好，具有更優的生活質量，因此可以降低COPD 患者合并焦慮及抑郁的發生。

既往對COPD 患者合并焦慮抑郁影響因素研究中，缺乏對患者是否獨居、居住環境及是否有獨立收入等因素進行分析。本研究結果顯示，獨居患者為COPD 合并焦慮及抑郁危險因素，而有獨立收入為保護性因素。雖然這些因素并不具有差異性，但這表明COPD 患者焦慮抑郁影響因素不止生理因素、社會因素及經濟因素同樣不可忽視。

COPD 合并焦慮抑郁發生率較高，病程長、體重指數高及吸煙是合并焦慮抑郁發生的危險因素，教育程度高及病情輕是保護性因素。這些因素單獨影響，相互作用，影響疾病的進展。但這些因素中，很多都是通過影響患者肺功能，影響患者再入院次數，影響患者生存質量而最終導致患者出現焦慮及抑郁等心境障礙癥狀。因此，預防COPD 并發焦慮及抑郁的主要方法仍是延緩COPD 進展，改善患者呼吸功能，降低患者再入院率，從而實現提高其生存質量的目的。除此之外，可以通過控制飲食、戒煙及增加對患者的心理護理等進一步預防COPD 患者并發焦慮或抑郁。

綜上所述，COPD 患者合并焦慮及抑郁影響因素不止理因素、社會因素及經濟因素同樣不可忽視。關于COPD 合并焦慮及抑郁危險因素分析仍需要大型前瞻性隨機對照研究予以證實。