快速康復外科在腹腔鏡子宮肌瘤切除術中的應用*

楊一君，高迎春

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院 婦科，江蘇 淮安 223300)

近年來有專家提出快速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的概念[1]。采用被循證醫學證實的圍手術期的一系列措施，并已經逐漸應用于疝修補術[2]、胃腸科[3]、婦科等[4]領域。ERAS 旨在以患者為中心[5]，強調減少圍手術期的創傷和應激反應，從而促進患者的康復。子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%[6]。藥物治療多無效，多數患者最終需要手術治療。腹腔鏡手術創傷小、術后恢復時間快，目前被廣泛應用于臨床。然而，對ERAS 的研究應用多見于普外科領域，在婦科領域應用較少。本研究旨在評估ERAS 在腹腔鏡子宮肌瘤切除術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月南京醫科大學附屬淮安第一醫院接受腹腔鏡子宮肌瘤切除術的100 例患者。分為ERAS 組和對照組，每組50 例。兩組年齡和體重指數（body mass index, BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。納入標準：①診斷為子宮肌瘤；②無嚴重內科合并癥。排除標準：①患者不愿參加研究；②有嚴重的基礎疾?。虎鄞嬖谶h處轉移或不可切除的腫瘤；④有嚴重并發癥；⑤其他腹部手術史。研究期間，所有患者均由同一組外科醫生進行治療，進行同樣的手術操作和應用同樣的手術器械。研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =50，±s）

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =50，±s）

組別年齡/歲 BMI/（kg/m2）ERAS 組 40.39±5.34 22.5±4.1對照組 38.21±8.34 23.6±2.2 t 值 1.557 1.672 P 值 0.123 0.098

1.2 圍手術期治療方案

ERAS 組患者接受ERAS 治療方案，在手術前對手術醫生和麻醉醫生進行ERAS 的宣教?；颊咝g前10h 飲用10%葡萄糖600ml，術前2h 飲用10%葡萄糖200ml。此外術前不灌腸，口服復方聚乙二醇，術中使用保溫毯保溫，術中液體不超過1000ml，術后充分鎮痛，使用凱芬或消炎痛栓,鼓勵患者術后2h適量飲水，12h 進流食，盡早下床活動。而對照組接受傳統治療方案，手術醫生和麻醉醫生進行常規的術前教育及術前談話，并要求術前12h 禁食，術前常規灌腸，術中補液量一般超過1000ml，患者一般12～ 24h 進食。手術過程：首先建立氣腹（見圖1A），然后電鉤切開肌瘤表面漿肌層，分離出肌瘤包膜，分離鉗抓住子宮肌瘤并且鈍性分離，完整分離剔除出瘤體（見圖1B）。

圖1 圍手術期治療

1.3 觀察指標

術中觀察指標包括手術時間和術中出血量；術后觀察指標包括首次肛門排氣時間、禁食時間、首次下床活動時間、首次排便時間及腹腔引流管拔除時間。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后臨床指標的比較

ERAS 組首次肛門排氣時間、禁食時間、首次下床活動時間、住院時間與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），ERAS 組低于對照組。ERAS 組首次排便時間、腹部引流管拔除時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術中指標的比較 （n =50，±s）

表2 兩組患者術中指標的比較 （n =50，±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml ERAS 組 75.9±24.2 130.1±30.1對照組 81.5±26.5 124.5±40.1 t 值 1.103 0.790 P 值 0.273 0.432

表3 兩組患者術后臨床指標的比較 （n =50，±s）

表3 兩組患者術后臨床指標的比較 （n =50，±s）

組別 首次肛門排氣/h 禁食時間/h 首次下床活動時間/h 首次排便時間/h 腹腔引流管拔除時間/d 住院時間/d ERAS 組 20.8±3.1 2.12±0.2 18.1±4.5 63.6±25.6 1.4±1.2 4.4±1.6對照組 23.1±6.9 15.1± 1.4 28.1±5.1 66.1±17.1 1.6±1.1 6.2±2.5 t 值 2.15 64.9 10.4 0.574 0.869 4.288 P 值 0.034 0.000 0.000 0.567 0.387 0.000

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，手術治療是其主要的治療手段。腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快等優點，已廣泛在各級醫院開展。但是腹腔鏡子宮肌瘤切除術、仍是一項有創操作，且患者在圍手術期存在焦慮、恐懼等心理，加重應激反應，不利于患者康復。

ERAS 是采用循證醫學證據的多模式措施，旨在促進患者康復的方法。其干預措施包括充分的術前宣教、麻醉鎮痛及液體控制、預防惡心嘔吐、體溫控制等[7]，以減少患者術前壓力及術后應激反應[8]。此外，ERAS 強調患者早期起床、下床，早期攝入液體，盡早拔除導尿管以促進術后腸功能恢復并加速康復。目前國內外多項研究表明ERAS 在疝修補術、胃腸科等領域安全有效，然而在婦科腹腔鏡領域的對比研究較少。

本研究發現，ERAS 組在術后的臨床指標方面具有明顯優勢。根據ASA 指南，ERAS 強調術前液體控制，倡導患者術前2 h 服用200 ml 碳水化合物溶液，以減少術中靜脈輸液量[9]。因此，接受ERAS 組的患者，禁食時間短于對照組，下床活動時間早于對照組。研究表明低體溫可引起凝血功能障、增加切口感染率等[10]，術中注意做好保溫措施，術中應用保溫毯，并且控制手術室的溫度，使患者的體溫在術中保持穩定。資料顯示ERAS 組不增加手術時間和失血量，明顯縮短住院時間，減少術后疼痛，提高圍手術期患者的舒適度。通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，將ERAS 的理念貫穿于術前、術中、術后，可以有效促進康復，縮短住院時間。

本研究存在一些局限性。首先，在研究中未采用雙盲，因為需要對患者進行宣教，使患者對圍手術期的治療有一定認識，所以盲法不適用于該類研究。其次，納入患者樣本不多，需要多中心的大臨床樣本研究來評估其安全性和可行性。

綜上所述，將ERAS 應用于腹腔鏡子宮肌瘤手術治療，能有效縮短患者術后禁食時間、下床活動時間、首次排氣時間及術后住院時間，加速患者康復，從而使患者獲益。ERAS 也將會應用于越來越多的領域，讓更多的患者受益。