床旁胎兒超聲可視化教學在產科住培教學查房中的應用

楊秀華，孟 濤

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

醫生的培養周期較長，住院醫規范化培訓對于一名醫生的成長至關重要。目前，國家非常重視住院醫規范化培訓，對于規范化培訓有嚴格的要求。在培訓過程中，教學查房是住院醫提高臨床思維能力的重要方式，在其他學科中，已有許多教學查房的改進措施，如在麻醉科教學查房中已加入纖支鏡插管[1]、在普外科教學查房中已加入PBL（Problem-Based Learning）[2]，這些在新形勢下發展起來的教學查房方法更能提高查房質量，值得借鑒。

床旁超聲可視化教學是培訓教師利用可移動的超聲設備對患者進行實時超聲檢查，被培訓者可以清楚地看到實時圖像，相比傳統的影像學報告，更有利于病情評估，且有利于對疾病的學習。傳統的產科查房是由住院醫在床旁匯報病史，由上級醫生提出下一步的診療計劃，由于產科涉及母體和胎兒兩個方面，診療計劃往往和胎兒目前的宮內狀態密切相關，因此，有必要在查房過程中加入監護胎兒的手段以協助臨床決策。本研究在產科住院醫教學查房中加入床旁胎兒超聲可視化教學方法，取得了一定的效果，具體如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月1日至2016年9月30日在中國醫科大學附屬第一醫院產科進行規范化培訓的住院醫為研究對象，共80名，隨機分為實驗組（40名）和對照組（40名）。實驗組男生21人，女生19人，平均年齡（22.50±1.50）歲；對照組男生20人，女生20人，平均年齡（23.00±1.80）歲，兩組年齡、性別分布無統計學差異（P＜0.05）。

1.2 超聲設備

GE便攜式彩超機及多普勒探頭。

1.3 研究方法

根據病房實際患者情況，選取典型病例進行教學查房，實驗組和對照組均由同一名上級醫生帶領查房。對照組采用傳統查房方法，具體做法是選取查房患者，提前準備好查房用品，如血壓計、消毒液、無菌手套、碘伏、棉球、皮尺等，由管床住院醫向上級醫生匯報病史、重要化驗及檢查結果和目前的治療方案，由上級醫生對相關知識點進行提問，住院醫進行回答，上級醫生制定診療原則和診療計劃，住院醫記錄。實驗組采取床旁胎兒超聲可視化教學的查房方法，具體做法為：除準備必要查房用品外，將可移動超聲設備移至待查房的患者床頭，在管床住院醫匯報病史后，由上級醫師對產婦進行床旁胎兒超聲檢查，檢查過程中向住院醫講解產科超聲的基礎知識，了解目前胎兒在宮內的安危情況，常規測量胎兒雙頂徑、股骨長、胎盤的位置及胎盤成熟度、羊水深度和羊水指數、臍動脈S/D比值，住院醫記錄超聲結果。結合目前床旁超聲結果及患者的病史和化驗檢查結果，上級醫生制定下一步的診療計劃，查房過程中，上級醫生提問理論知識、超聲知識，住院醫作答并記錄查房結果。

1.4 評價指標

5個月的教學查房后，對實驗組和對照組住院醫進行理論考試和病例分析考試，滿分均為100分，同一名教師判卷，并對所有參與研究的住院醫發放調查問卷，內容涉及查房是否可以增加對產科超聲和產科知識的了解、醫患溝通能力和臨床思維教學能力是否有所提高、查房滿意度如何、是否對產科感興趣。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組住院醫查房后考試成績對比

實驗組理論考試成績和病例分析考試成績均好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），具體見表1。

表1 實驗組和對照組成績比較

2.2 兩組住院醫對查房的評價

較多的實驗組住院醫認為查房活動增加了對產科超聲和產科知識的了解，醫患溝通能力和臨床思維能力有所提高，查房滿意度更高，對產科更感興趣，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 實驗組和對照組教學評價[n（%）]

3 討論

3.1 傳統產科教學查房的不足之處和改革的必要性

傳統的產科查房是由管床醫生在患者床頭向上級醫生匯報患者的病史、檢查單、化驗單、目前情況，由上級醫生做出下一步的治療方案，主要是對患者既往臨床資料的重復，由于目前電子病歷的普及，這些內容均可以在電腦前完成，失去了床旁查房的實際意義[3]。當我們在傳統的教學查房過程中加入床旁胎兒超聲可視化教學后，上級醫生可以實時評估胎兒在宮內的安危，為下一步診治提供更確切的信息。另外，對于產科醫生來說，掌握基本的產科超聲知識是至關重要的，通過這種培訓，產科住院醫可以學習產科超聲的運用方法，結合臨床病史和臨床表現，更能夠提高自己的臨床思維能力。

3.2 床旁胎兒超聲可視化教學可提高學習成績

通過床旁胎兒超聲可視化教學，住院醫對產科知識有了進一步的理解。如對于完全性前置胎盤患者，以往住院醫只能靠想象胎盤在子宮中的位置，通過床旁超聲，住院醫可以清楚地在超聲下看到胎盤的具體位置、局部血流、胎盤與膀胱的關系，這樣剖宮產手術過程中可以更好地選擇子宮切口，評估手術風險，對完全性前置胎盤的理解更加深刻，明確了完全性前置胎盤的危險，通過本研究的考試成績可以看到，實驗組理論考試和實踐考試成績均好于對照組（P＜0.05），說明該種查房模式在住院醫的頭腦中形成了深刻的、形象化的記憶[4]，有利于提高培訓質量[5]。

3.3 床旁胎兒超聲可視化教學可改善醫患關系

由于醫生在床頭對產婦進行超聲檢查，產婦及其家屬可以直觀看到胎兒在宮內的發育情況，可增進母子感情，通過醫生的講解，產婦可以第一時間了解腹中胎兒的即時狀態，產婦及家屬的知情選擇權得到了很好的體現。產婦可以了解到管床醫生和上級醫生對自己及胎兒非常重視，打破了緊張的醫患關系[6]，促進了醫患溝通[7]。較多的實驗組學生認為其醫患溝通能力得到了提高，但在檢查過程中，需要告知產婦孕中、晚期胎兒超聲檢查對胎兒沒有不良影響，我們在檢查過程中應注意盡量減少多普勒血流檢查的次數，避免將探頭放置產婦腹部時間過長，盡量減少超聲檢查可能帶來的熱輻射。

3.4 床旁胎兒超聲可視化教學對帶教教師提出考驗

雖然床旁超聲可視化教學的教學效果較好，但與此同時需要一支技術過硬的帶教團隊[8]。對于一名產科醫生來說，熟練掌握胎兒超聲檢查也是有一定難度的，因此，我們選擇高年資以上主治醫師進行帶教，同時，定期安排這些帶教教師到超聲科進行輪轉學習，也將有產科超聲經驗的超聲科醫生請到產科來舉辦講座，提高產科醫生的超聲檢查水平。對于典型病例，爭取讓所有的醫生都來學習，提高帶教隊伍的業務水平。

綜上所述，床旁胎兒超聲可視化教學不僅可以提高住院醫的學習成績，還能提高住院醫的綜合素質[9-10]，對產婦及胎兒也是非常理想的監護手段，可繼續在產科教學查房中開展。