床旁超聲可視化教學在急診住培基本操作教學中的應用

郭 峰，王 煜

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

住院醫師規范化培訓，簡稱住培，是目前我國醫學教育的重點內容，也是教學醫院工作中繼臨床醫療、醫學科研、本科教學后的另一工作內容。自2014年起，衛計委就住培工作下發了多個文件，其中就住培的教學過程、目標都做了具體規定。在關于住培教學內容當中，四大基本穿刺，即胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺，是住院醫必須掌握的穿刺操作。對于專科培訓基地說，由于收治病種的原因，很難在同一基地內完成上述所有操作。但由于急診醫學的迅速發展，收治病種復雜，病例數量大[1]，住院醫在急診基地輪轉的過程當中，則完全有可能把上述操作一一學到。而急診培訓基地患者病情相對較重且復雜，涉及動手操作的機會較多。在上述四種穿刺中，胸穿的應用最為廣泛。因此，對于急診基地的臨床住培教師來說，怎樣能夠標準化、正規化、高效化地把操作技能傳授給住院醫，則成了一個新的問題。對于這個問題，中國醫科大學附屬盛京醫院急診住培基地以胸腔穿刺教學為例，做出了部分探索，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017年12月至2018年12月在中國醫科大學附屬盛京醫院急診科輪轉的住院醫為研究對象，共323名，隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組163名，對照組160名，兩組住院醫在一般構成情況上無統計學差異，基線情況見表1。在兩組住院醫中，實驗組有35名，對照組有37名住院醫完成了對真實患者胸穿的實踐操作。研究對象入選標準：于我院進行住院醫規范化培訓期間，在急診科輪轉的住院醫，輪轉期間參與胸腔積液穿刺培訓。排除標準：本科課間實習、生產實習、留學生長期實習等未參加住院醫規范化培訓人員。所有參與研究的住院醫均采取自愿參加原則，通過匿名方式收集資料并嚴格保護個人隱私，簽署知情同意書。

表1 參與研究的住院醫基線情況[n（%）]

1.2 教學儀器設備

百勝Mylab30CV可移動超聲機，百勝凸陣探頭。

1.3 研究方法

將參與研究的住院醫隨機分為實驗組和對照組，實驗組采取床旁超聲可視化教學法，即在床旁超聲引導下進行穿刺操作。具體為：（1）教學開始，由帶教教師負責選擇病例。一般選取病情相對較輕、生命體征平穩、病種單一的急診EICU留觀患者，并提前與患者及其家屬進行溝通，保證患者知情并同意；（2）講解操作注意事項，包括超聲操作和胸穿操作，確保住院醫對整個操作過程理論上熟悉，以免只看到表象，不知實質內容；（3）進行超聲定位檢查并標記定位點。患者取坐位，背對醫生，雙手交叉抱肩膀，頭略低，向前略彎腰，保持不動。探頭聲束切面與肋間平行，聲束方向與皮膚表面垂直，從下至上逐個肋間掃查。胸腔積液表現為無回聲區，根據掃查結果找到積液最深處作為穿刺點，測量垂直胸壁進針最大深度，測量胸壁厚度，探測胸腔積液濃稠度，測量其他進針方向最大深度（見圖1）。在操作同時，教師要根據解剖學對超聲影像進行講解，使住院醫對即將進行穿刺操作的空間有明確認識。（4）進行穿刺操作。穿刺操作按常規標準即可，但必要時可在超聲動態引導下進行操作，實時觀察穿刺針進入皮膚、胸壁、胸膜腔的全過程，實現胸腔穿刺的全過程可視化。對照組采用傳統操作和教學方法。

圖1 床旁超聲檢查胸腔積液情況

1.4 評價指標

評價指標主要為教學效果反饋評價，包括兩部分。參與胸穿操作培訓的所有住院醫對教學過程進行打分，采取10分制，最高10分，最低0分。打分項目包括病例準備、講解過程和示教過程。對于完成真實患者胸穿操作的住院醫，記錄從到床旁開始到操作結束的總時間，進行統計學對比，同時發放教學反饋調查問卷，對操作過程進行評價，項目包括預判操作順利情況、實際操作順利情況和對教學的整體評價，選項為好、中、差。

1.5 統計學分析

采用SPSS23.0軟件包進行統計分析。正態分布計量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；頻數和頻率采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓過程評分

參與胸穿操作培訓的所有住院醫對培訓過程的評價打分見表2。對于病例選擇方面，兩組住院醫評分無統計學差異（P＞0.05）。但在講解過程和示教過程方面，實驗組住院醫評分要高于對照組住院醫，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組住院醫對胸穿教學過程評分（±s，分）

表2 兩組住院醫對胸穿教學過程評分（±s，分）

評分項目 實驗組 對照組P病例選擇9.02±0.818.99±0.83＞0.05講解過程8.44±1.127.94±1.44＜0.05示教過程8.64±1.098.03±1.47＜0.05

2.2 操作時間對比

在完成真實患者胸穿操作的住院醫當中，實驗組所需時間為（16.53±3.94）分鐘，對照組為（18.89±3.55）分鐘，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組住院醫胸穿操作時間比較（±s，分鐘）

表3 兩組住院醫胸穿操作時間比較（±s，分鐘）

比較項目 實驗組 對照組P胸穿操作時間16.53±3.9418.89±3.55＜0.05

2.3 實踐操作反饋

在完成真實患者胸穿操作的住院醫當中，教學反饋調查問卷結果如表4。兩組住院醫的預判操作順利情況有統計學差異，實驗組的預判操作順利進行的人數明顯多于對照組（P＜0.05）。而對于實際操作順利情況和教學的整體評價，二者無統計學差異（P＞0.05）。

表4 兩組住院醫對胸穿操作過程反饋評價[n（%）]

3 討論

3.1 現行臨床基本操作教學方法及存在問題

目前情況下，胸腔穿刺主要針對胸腔積液患者，氣胸患者一般以閉式引流為治療方法，故只討論胸腔積液的穿刺情況。按規培相關教材，理論胸穿方法為：常規消毒鋪單，患者取坐位，身體稍前傾。穿刺部位一般為腋后線7～8肋間，或腋中線6～7肋間，必要時采取X線或超聲定位檢查。穿刺抽液，拔針包扎[2]。與理論不符的是，目前臨床條件下，胸腔穿刺均經過超聲定位檢查，然后進行穿刺操作，而不是通過叩診或聽診進行定位后盲穿。有觀點認為這是臨床醫生技能的倒退，但更多的研究者則認為這是新技術條件下保證醫療安全的有效手段。美國醫學院學會也就超聲引導下胸腔穿刺術提出了建議[3]，其中明確指出超聲引導可以降低并發癥發生風險和提高穿刺成功率。在現有醫療條件下，臨床教學也應順應潮流，凸顯高技術裝備在臨床醫療和教學中的作用。此外，雖然目前胸腔穿刺均經過超聲定位檢查，但定位檢查者為超聲科醫生，胸穿操作者為急診科醫生，定位者與操作者的分離導致在整個胸腔積液的處理過程中出現了斷點，即急診臨床醫生只看到了患者胸壁上的標記點，而不知胸腔內部情況。同理，住院醫無論是在教師示教還是實踐操作過程中都只是完成了抽液動作，但這卻不是整個胸穿的重點。

除上述技術相關問題外，在我國現有的醫患關系背景下，臨床教師對于住院醫進行實際操作的“放手”情況也不容樂觀。大多數住培教師，特別是新晉教師，由于害怕發生糾紛或投訴，或對于住院醫的操作技能不信任，不能做到完全讓住院醫完成實際操作。住院醫本身因為進入臨床工作時間較短，還沒能有機會參與臨床實踐操作，存在膽怯心理，更加不敢動手操作。以上這些因素，都是住培臨床操作教學中客觀存在的阻礙因素。

3.2 教學方法改進

可視化教學法在其他專業已經有所應用，嚴佳等[4]在麻醉教學中應用可視化技術，取得良好效果。針對急診臨床操作教學，采取以下改進措施：首先，針對檢查和穿刺操作分離的情況，采取“一人制”方式解決，即超聲定位檢查和胸穿示教由一名住培教師完成，具體過程如前述。這種“一人制”的教學方法，對實現床旁超聲的可視化教學是必要的。在超聲影像可視化的情況下，住院醫可以對肋間解剖、胸膜腔內積液深度、分布、有無間隔等情況充分了解，對進針后解剖破壞情況有更準確的預判。在對解剖結構的探查當中，可以通過超聲血流探測顯示肋間動靜脈的位置。血管的顯示可以有效減輕住院醫“誤傷肋間動脈”的緊張情緒。在本研究結果中，實驗組住院醫對講解過程和示教過程評分高于對照組，完成真實患者胸穿操作的住院醫當中，實驗組所需時間少于對照組，均考慮與上述可視化教學的優點有關。其次，通過超聲可視化教學，可以改變住院醫對胸穿操作固定穿刺點的刻板印象。刻板印象一般包括：肺呼吸移動度的范圍、穿刺點內部臟器位置、誤損傷發生率等。這些刻板印象是住院醫不敢進行操作的原因之一。通過超聲實際檢測定位可以明顯看出，實際穿刺點并非固定于腋中線、腋后線等解剖標記，而是可能處于側、后胸壁的任何肋間，這完全取決于實際探測結果。本研究結果顯示，實驗組住院醫對操作順利的預判比例要大于對照組，但實際操作順利情況的評價兩組則沒有明顯差異。研究結果明顯提示了這種刻板印象對住院醫操作前的心理影響。而胸穿作為基本穿刺操作中較為簡單的一種，加上住培教師嚴謹地選擇病例，實際操作過程基本都是順利的，這也與研究結果相符。通過住院醫對穿刺教學的整體評價可以看出，兩組住院醫結果并無統計學差異，這與研究預判結果不符，考慮與住院醫能得到實踐機會并且順利完成有關。最后，通過整個過程可以看出，胸穿的定位、穿刺操作重要性不相上下，甚至定位檢查的重要性大于穿刺操作。在超聲可視化教學的情況下，可以讓住院醫對整個胸穿過程由內而外的了解、掌握，避免“知其然，不知其所以然”的情況發生，對于住院醫理解、認識胸腔穿刺操作有很大幫助。

3.3 新教學法存在的問題及展望

床旁超聲可視化教學源于生產實踐，有著深厚的實踐基礎。但我國教學醫院的發展情況與國情基本類似，即地區間存在不平衡，并非所有教學基地都能配備床旁超聲，特別是作為新興學科的急診科，這就在硬件層面給新教法的實施帶來了困難。此外，由于急診科患者病情較為危重，診治一體化對于教師的臨床醫學能力要求較高，而在原本繁重的工作中再拿出時間學習超聲檢查，加重了其學習壓力。臨床醫學專業的教師學習超聲檢查，屬于跨二級學科學習，有一定難度。但有研究表明，只要掌握了超聲檢查的基本應用，無論在臨床醫療還是臨床教學，都有很大收益。而且，針對非超聲專業的臨床醫生，也有相關指南可以參照[5]，這在一定程度上降低了學習難度。

隨著新技術、新思想在臨床醫學領域的發展，臨床教學也必然隨之改進。床旁超聲可視化教學作為新的教學方法，在未來的臨床教學領域應用也會有更廣闊的空間。