基于電子病歷的醫院(集團)信息平臺研究與設計

曹茂誠, 王軍敬

(深圳市寶安人民醫院, 深圳 518101)

0 引言

醫療聯合體是指對區域內不同層級、不同類型的醫療機構的資源進行縱向或者橫向的整合，以醫療聯盟或者醫療集團等協作形式所形成的醫療共同體。《“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃》明確指出，通過醫聯體、醫共體、專科醫院聯盟等形式，健全醫療服務體系上下聯動的分工協作機制。國家《“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃》[1]和《“十三五”衛生與健康規劃》[2]指出，結合衛生信息化發展需要，建立基于健康檔案的區域(醫聯體)衛生信息平臺、以電子健康檔案和電子病歷為核心的區域(醫聯體)衛生數據中心和區域(醫聯體)業務應用系統，建立醫療衛生機構之間的互聯互通、信息共享機制，打破“信息孤島”和“信息壁壘”，是當前醫藥衛生信息化的重要任務。 2018 年，國務院辦公廳印發的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[3]提出，醫聯體要積極運用互聯網技術，加快實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，推動構建有序的分級診療格局。

國外區域醫療信息化建設起步較早，20世紀60年代美國政府最先提出區域醫療的想法，其主要目的是建立一個以居民健康檔案為基礎的、為居民提供一個開放及共享的醫療服務保障體系，與區域內醫療組織共享居民健康狀況、醫療診斷信息、病歷信息等，從而實現對醫療資源最大化利用以及醫院間的協同醫療。加拿大2000年建立了名為infoway的機構，其主要目的是為推動區域醫療信息化的研究和發展，爭取在全國性的醫院信息系統、市民電子健康檔案系統、影像歸檔和存儲系統等方面有顯著成果，以實現患者與醫療機構唯一標識索引、基礎架構和標準等研究方向為基礎，并計劃在2009年實現市民電子健康檔案系統居民覆蓋率為50%,待2020年實現全民覆蓋。英國政府為了開展覆蓋全國范圍的醫療信息網基礎建設工作，于2004年與多家跨國醫療信息化公司簽署了總金額近71億歐元的合作協議。該醫療信息網建成后，患者可以通過利用網絡查閱自己的健康檔案，同時預約自身所需要的醫療服務。而臨床工作者則可以通過網絡平臺為患者提供諸如遠程診療、電子病歷與處方以及臨床影像資料分析等醫療服務。該項目在實施過程中克服了系統復雜度高等十幾操作困難，經過了一系列的實驗、開發與應用，英國的國家衛生信息網目前己經取得了階段性的成果，甚至可以將其稱之為歐洲范圍內的國家級醫療信息化建設的經典案例。

近幾年，隨著醫療衛生信息化的不斷發展，國內陸續出臺了《醫院信息互聯互通標準化成熟度測評》、《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》等有關區域衛生信息化建設的指南及標準，各醫療單位信息化建設進一步提升的自發需求等，國內區域衛生信息化建設得到了迅速發展。南京醫科大學利用IBM公司面向醫療行業的企業服務總線產品，構建了SOA/EDA混合集成架構，實現了分散系統間數據集成、交互與融合，建立了全院級別的臨床數據中心；同濟大學附屬醫院在建設臨床數據中心的基礎上，實現了臨床視圖、病歷檢索、科研數據管理、院長決策支持等信息系統，實現了醫院精細化管理；首都醫科大學附屬天壇醫院基于臨床數據中心，建立了以腦梗死為代表的臨床過程質量分析系統，通過對每份病例進行過程指標分析評價模型與病種全體樣本群組指標分析模型比較，得到了國家質量控制中心的高度評價；上海交通大學醫學院附屬兒童醫院在既有信息系統的基礎上構建了全院信息集成平臺，建設了全院統一的主數據管理標準，實現了數據共享和流程整合，同時建立并完善了病人主索引、統一用戶管理等平臺基礎服務，構建了具有兒科專科特色的醫療服務、運營管理、教學科研等關鍵業務的集成化應用。

盡管國內外已經有很多關于醫院或區域衛生信息平臺的研究與應用，但多以單體醫院或區域衛生應用為主。緊密型醫聯體信息平臺作為醫聯體內部資源上下貫通的渠道，它既區別于區域衛生信息平臺，也不同于醫療機構內部的 HIS，是介于兩者之間的一種附屬的新興產物[4]。隨著《“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃》的不斷推進，如何以病人為中心集成被分散在集團各成員單位的多個數據庫中的臨床信息，如何在緊密型醫聯體、醫院(集團)內部建立一套互聯互通的信息平臺已成為當前有效推進醫療聯合體建設和發展的一個新的重要工作。

1 寶醫(集團)模式

國辦發[2017]32號《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出要全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。各地要根據本地區分級診療制度建設實際情況，因地制宜、分類指導，充分考慮醫療機構地域分布、功能定位、服務能力、業務關系、合作意愿等因素，尊重基層首創精神，探索分區域、分層次組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動[5,6]。

為進一步深化深圳市醫療衛生體制改革，加快區域緊密型醫聯體建設，2016年7月20日，深圳市寶安人民醫院(集團)成立，集團由3家綜合性醫院、1家專科醫院和47+N家社康中心組成，現有開放床位2300余張;職工4800、醫護人員3800余名，其中博士生導師8名，碩士、博士、博士后529名，高級職稱869名，集團有省級重點學科2個，市級重點學科1個，區級重點學科及重點學科建設單位13個，服務人口570萬，2017年門急診量398萬人次，2017年出院6.5萬人次。集團實行法人一體化管理，集團按照“六個統一”開展管理。即：統一行政架構，統一人事管理，統一資源調配，統一醫療標準，統一績效考核，統一福利待遇。

近幾年，在寶安區委區政府的大力支持下，寶醫(集團)內各醫療機構信息化水平得到了快速發展，各醫療機構均初步實現了以電子病例為核心的醫院信息化建設。盡管寶安區從政府層面主導并統一了全區各醫療機構的HIS系統，但區內各醫療機構均采用了單體醫院HIS系統的標準化建設，區內各醫療機構均設置了獨立的數據庫，醫療機構各自為政且自行制定了工作流程和標準，各醫療機構信息系統的應用快于區域統一標準規范的建立，區域內統一標準、規范的制定與應用比較滯后；未實現區域內部信息互聯互通與共享，“信息煙囪”和“信息孤島”現象嚴重，想依托寶安區域衛生信息平臺建設緊密型醫聯體信息平臺變得舉步維艱。

如何充分發揮信息化建設對寶醫(集團)模式的支撐作用，在統籌推進緊密型醫聯體內各醫院就診流程、醫療服務、醫院建設等“一體化管理”工作模式的同時，更好落實集團內各醫療機構功能的定位歸位，促進優質醫療資源聯動，完成集團內分工協作機制，全面落實國家對分級診療工作的要求已成為當前寶醫(集團)亟須解決的重要問題。

2 基于電子病歷的醫院(集團)信息平臺

成立寶醫(集團)的目標是為了優化集團內衛生資源配置，使患者在集團內部合理流動，最終實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。寶醫(集團)緊緊圍繞患者的醫療需求，構建上下貫通的醫療服務體系，為病人提供全方位、全周期、連續性的服務。一個高效的緊密型醫聯體，應該建立在醫療信息高度共享、醫療流程無縫對接、醫保基金全力支持的基礎之上，才能既“聯體”又“聯心”。因此，寶醫(集團)的建設需要建立一個區域衛生信息平臺，通過建立統一的區域醫療信息化平臺實現集團內醫療信息共享。

2.1 信息平臺架構圖

寶醫(集團)信息平臺如圖1所示。

采用基于Intersystem的HealthShare技術，信息平臺基于ESB和面向服務SOA架構，符合國家衛計委《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設技術解決方案》、《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》架構，并支持互聯互通成熟度測評標準、遵循HL7(國際醫療數據標準)、DICOM等醫療行業標準，目標是建設成標準化、統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、公開透明、可實時監管的區域衛生信息平臺[7,8]。

圖1 寶醫(集團)信息平臺架構圖

平臺靈活采用集中部署、分布部署和混合式部署等方式接入集團內、外各醫療機構信息系統的基礎上，構建一個集團內信息集成應用開發的基于健康檔案的區域衛生信息平臺，并制定集團內統一標準，有效整合集團內各醫療機構信息系統，形成一個互聯互通的信息平臺，從而實現居民在集團內各醫療機構間(醫院與醫院之間，醫院與社區中心之間，社區中心與社區中心之間)診療資料全面共享和交換；實現各醫院之間的業務流程整合、跨系統的醫療信息共享與交換，并實現跨醫療機構的預約與轉診，基本病歷資料的信息共享和醫生處方、檢驗結果的互認機制和信息共享，實現醫療衛生服務共同體的數字化、自動化、智能化和交互性運營，同時為新醫療機構的加入、新醫療應用的接入等平臺的擴展奠定良好基礎。

2.2 數據采集共享交換平臺

數據采集共享交換平臺如圖2所示。

圖2 數據采集共享交換平臺

部署模式分為中心和機構，在中心主要實現評價規則、即時性規則、基礎代碼和基礎配置的管理，并在中心實現交換標準的制定。在機構主要根據交換標準、評價規則和即時性規則對機構上傳的數據記錄進行校驗評價，并能根據一定的任務規則和統計規則對評價結果進行統計，同時及時上傳至中心系統，中心與機構系統通過發布/訂閱機制實現數據同步。

2.2.1 數據采集網關

數據采集分為采集、校驗、上載、錯誤庫、備份庫、正確庫和共享文檔引擎模塊，其中采集模塊用于實現業務系統的獲取，校驗模塊根據交換標準對獲取的數據進行校驗。同時調用數據評價接口完成對數據的評價，評價通過的數據直接通過上載模塊接口將數據上傳至數據接收服務器然后存入正確庫，在上傳過程中通信失敗則存入備份庫以便再傳，評價不通過的數據則直接存入錯誤庫中。在接收到共享文檔文件時，可用共享文檔引擎模塊對收到的文件進行解析，實現共享文檔內容的校驗，達到數據校驗的目的，如圖3所示。

2.2.2 數據評價監控系統

數據評價監控系統如圖4所示。

圖3 數據采集網關

圖4 數據評價監控系統

主要分為數據評價執行模塊、數據評價結果統計模塊、數據評價結果查看模塊、敏感數據直報規則和數據評價配置模塊。前置機配置模塊在權限上主要分為中心管理和機構查看，它負責前置機中所用評價規則和及時性的管理。數據評價執行模塊實現數據上載情況的記錄、數據質量的評價。數據質量結果統計模塊實現按一定的規則，對數據評價的結果進行統計，并能將結果實時上傳至中心。敏感數據直報規則管理模塊實現對敏感數據規則的實現，并能管理第三方機構接口，實現在數據校驗時能夠應用該規則甄別敏感數據，以達到數據直報的目的。

2 總結

基于電子病歷的緊密型醫聯體信息平臺的建設，將有效整合寶安區域范圍內的醫療衛生資源，提高醫療衛生服務質量和效率；有助于全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系；有助于區域內醫療資源有效共享，基層服務能力的進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

目前緊密型醫聯體信息平臺構建并沒有非常成功并值得推廣的案例可以借鑒和復制，各地政府都是在“摸著石頭過河”，正如國家衛健委提出的啟動多種形式的醫聯體建設試點一樣，寶醫(集團)正是因地制宜，充分結合了本地區分級診療制度建設實際情況、醫療機構地域分布、功能定位、服務能力、業務關系、合作意愿等因素，進行了一種積極有效的探索與實踐，對于其它地區的醫聯體建設具有一定的參考意義。

寶醫(集團)的良性運行一方面需要區域衛生信息標準、規范的進一步完善，對集團內各醫療機構獨立的異構數據進行大量的標準化改造和完善；另一方面還涉及全科醫師的培養、醫保支付制度改革、政府財政投入等配套制度協同作用[9,10]，緊密型醫聯體的醫療體制改革任重而道遠。