妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦膽汁酸水平與圍產兒結局分析

江玲玲

（重慶市榮昌區婦幼保健院婦產科 重慶 402460）

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠晚期特有的妊娠相關肝臟疾病，其主要臨床癥狀為伴（或不伴）皮膚瘙癢的血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）升高。TBA是診斷ICP最敏感的指標，伴（或不伴）轉氨酶升高。終止妊娠后TBA可迅速降至正常。ICP的發病率為0.8%～12.0%，主要與遺傳、激素及環境因素有關。我國ICP高發地區為長江三角洲及長江流域，我國四川、重慶地區ICP的發病率約為5%。我院2016年1月-2018年1月在我院住院分娩3821人，ICP167例，發病率約4.37%，與報道的發病率相近。ICP主要是對胎兒危害較大，會顯著增加胎兒窘迫及早產發生率，甚至發生不可預測胎死宮內等。本研究旨在探討ICP孕婦的圍生結局與孕婦血清TBA水平之間的關系。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本資料選取2016年1月-2018年1月在我院住院分娩的ICP產婦167例，根據ICP孕婦的TBA水平分度，將167例ICP病例分為輕度組和重度組，輕度組124例，重度組43例。

1.2 方法

1.2.1 ICP診斷標準：妊娠期血清TBA≥10μmol/L，伴或不伴皮膚瘙癢。排除患有消化系統疾病的患者，如：肝炎、脂肪肝、肝膽石癥等，以及皮膚炎癥、皮膚過敏等皮膚瘙癢患者。

1.2.2 ICP分度：根據2015年07月中華醫學會婦產科學分會ICP指南分為輕度、重度。輕度：血清總膽汁酸＞10μmol/L且血清總膽汁酸≤40μmol/L；臨床癥狀主要是皮膚瘙癢，不伴有其他癥狀。重度：血清總膽汁酸＞40μmol/L；臨床癥狀瘙癢嚴重；且伴其他癥狀，如：多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發性ICP、圍產兒因ICP死亡者；早發型ICP：國際國內均無根據發病時間的ICP分度，但妊娠早期TBA升高者圍產兒結局更差，故應歸為重度ICP。

1.2.3 產科處理：（1）藥物治療.降膽汁酸治療。常用藥物有熊去氧膽酸（UDCA）及S腺苷蛋氨酸（SAMe）。指南[1]UDCA推薦作為ICP治療的一線用藥，但該藥不能在早孕期使用，針對早發型ICP可使用SAMe。UDCA每日1g或15mg/（kg·d）分3-4次口服。SAMe每日1g，一般靜脈用藥。SAMe可以改善某些妊娠結局，其弊端是停藥后可能反彈，建議作為ICP臨床治療的二線用藥或聯合用藥。輔助用藥：a促胎肺成熟：僅用于妊娠34周前估計7日內分娩者，地塞米松6mg-bid×2日；b護肝：葡萄糖、維生素C及肌苷等；c緩解皮膚瘙癢：爐甘石洗劑、抗組胺藥物等對皮膚瘙癢有緩解作用。預防產后出血：維生素K1，每日5-10mg，口服或肌注，因孕婦高凝狀態，臨床慎用維生素K1。（2）分娩時機：輕度ICP孕婦，妊娠滿37周則可建議終止妊娠，但需結合患者病情、患方意見綜合考慮，通常不超過預產期；重度ICP孕婦，妊娠滿34周即可建議終止妊娠，根據治療效果、有無胎心音、雙胎或其他合并癥、并發癥等，并綜合患方意見，可以建議34～37周終止妊娠。（3）分娩方式：輕度ICP孕婦，無剖宮產手術指征者陰道試產；重度ICP孕婦建議剖宮產終止妊娠，但如無其他剖宮產手術指征、堅決要求陰道分娩者，可在嚴密監護下陰道試產，但應告知臨產后的宮縮可能增加胎兒宮內缺氧及胎死宮內等風險。

1.3 觀察指標

孕婦診斷時年齡、孕產次、診斷時孕周、分娩時孕周、TBA（血清總膽汁酸）、母兒結局：死胎、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、早產（自發性早產、醫源性早產）。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組ICP孕婦的一般資料比較

輕度組、重度組孕婦的診斷時年齡、孕產次、診斷時孕周差別不顯著；重度ICP組的TBA水平顯著高于輕度ICP組，重度組分娩時孕周明顯小于輕度組，見表1。

表1 兩組ICP孕婦的一般資料比較

2.2 兩組ICP孕婦的母兒結局比較

167例ICP孕婦中共有2例圍產兒死亡，均為死胎，輕重度組各有1例。1例因妊娠35+3周自覺胎動消失、胎死宮內入院，入院后查TBA：52.8μmol/L，引產分娩，羊水Ⅲ度糞染。1例輕度ICP孕婦37+5周入院，入院查TBA：13.8μmol/L，要求次日剖宮產，夜間突然胎心音消失。輕度組與重度組之間的胎兒窘迫率有顯著差異。重度組羊水胎糞污染率顯著高于輕度組。167例中早產率為20.4%，重度組早產率顯著高于輕度組，其早產的原因多為醫源性早產。見表2。

表2 兩組ICP孕婦的不同母兒結局

2.3 孕婦TBA水平與圍產兒不良結局率差異顯著，P＜0.05

TBA升高增加羊水胎糞污染、胎兒窘迫及早產的風險，但死胎風險與TBA的升高無相關性。

3.討論

ICP是引起圍產兒預后不良的常見疾病之一，發病率約為0.8%～12.0%，其具有明顯的地域和種族差異，且有家族聚集性，環境及季節因素也發揮一定作用。近年來，早發ICP病例有逐漸增多的趨勢。在這項研究中，將ICP孕婦根據TBA水平分為輕度及重度，結果提示重度ICP孕婦羊水胎糞污染、胎兒窘迫及早產的發生率顯著高于輕度組。ICP發生的機制尚不明確，但近期的相關研究均表明，ICP的發生與TBA的升高有明顯的相關性，TBA升高是診斷ICP最具特異性的生化指標，但其檢測結果與使用的儀器和抽血前是否禁食相關。淤積的膽汁酸使胎盤絨毛的血管收縮，胎盤血液灌注不足，在宮縮或羊水糞染的刺激下，發生胎兒急性缺氧，甚至突然死亡，可能是胎兒缺氧的原因，

根據TBA水平對ICP進行分度診斷，以進行相應的分度管理。在密切觀察胎心音及宮縮情況下，給予藥物治療，適時終止妊娠。終止妊娠的時機應個體化。輕度ICP可觀察至足月，即妊娠滿37周，無手術指征等待自然臨產、陰道試產或39周以后剖宮產。重度ICP妊娠36周在促胎肺成熟后即可終止妊娠，在治療期間若出現早產跡象或高度懷疑胎兒缺氧或肝功進一步惡化，即使不足36周，仍應積極給予促胎肺成熟后剖宮產終止妊娠。

孕期檢查時，對有明顯皮膚瘙癢的孕婦首先應檢查膽汁酸，若無異常，妊娠32周起應常規行TBA檢查，每1～2周復查以避免漏診或遲發病例。輕度ICP一般在妊娠37周左右終止妊娠，無剖宮產手術指征的可選擇陰道試產，但多數孕婦及家屬不愿承擔試產風險，而選擇剖宮產手術；重度ICP一旦發現立即住院治療，在嚴密監測胎心音及宮縮的前提下，積極藥物聯合治療，3～5天復查TBA及肝功以觀療效，治療效果好則妊娠滿37周手術，若治療過程中TBA持續升高，妊娠滿34周則可手術終止妊娠。目前醫療環境惡劣，ICP主要影響胎兒預后，一旦圍產兒死亡，不能被孕產婦及家屬所接受，在臨床上或多或少存在過度干預傾向。

ICP僅在妊娠期對孕婦有影響，其主要影響就是導致不良圍生結局。在不明原因的胎死宮內中，有50%以上都是ICP所導致的，長時間的ICP 可能導致慢性胎盤功能不全、慢性胎兒宮內缺氧，ICP母胎膽汁酸濃度增加以及膽汁酸毒性作用均可能導致胎兒慢性缺氧加重、胎兒急性缺氧、胎糞污染，嚴重者胎死宮內。孕婦TBA水平與圍產兒預后密切相關，TBA不僅是診斷分度及指導治療的指標，也是監測治療療效的指標，還能預測圍產兒預后，故針對ICP孕婦，臨床中除積極應用藥物降膽汁酸及保肝輔助治療等處理外，胎心監護及TBA監測尤為重要。