人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折圍手術(shù)期安全性臨床分析

歐光林 黃曉蓉 吳逢斌 劉運(yùn)忠 唐建軍 余洋 尉偉衛(wèi) 杜偉民 董曦

（成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610500）

股骨頸骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，發(fā)病人群主要是中老年人。股骨頸骨折整體治療難度較大，預(yù)后效果差。傳統(tǒng)治療方法是手法復(fù)位加壓螺紋釘內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)于高齡股骨頸骨折患者的治療效果欠佳，因此近年來越來越多地采取人工全髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療[1]。本文通過回顧性分析我院近幾年接收的高齡股骨頸骨折患者的臨床資料，對(duì)比了人工股骨頭置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換的臨床效果，并總結(jié)相關(guān)治療對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象選擇2015年2月-2017年2月在我院就診的高齡股骨頸骨折患者，共計(jì)80例，隨機(jī)分為兩組，即探究組和參考組，各40例，致傷原因主要包括跌傷、高處墜落及車禍傷。探究組40例中男女例數(shù)分別為17例和23例，年齡為75～85歲，統(tǒng)計(jì)學(xué)平均值(79.16±5.03)歲。參考組40例中男女例數(shù)分別為16例和24例，年齡為75～85歲，統(tǒng)計(jì)學(xué)平均值(78.73±5.62)歲。所有患者的入選均依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在明確研究內(nèi)容的情況下同意參與對(duì)照研究。排除患有可能干擾研究結(jié)果的疾病的患者，或已接受其他治療，可能影響觀察結(jié)果的患者。對(duì)比一般數(shù)據(jù)可見，兩組患者在性別比例、年齡、受傷類型以及Garden分型等方面的對(duì)比結(jié)果近似，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見于下表1。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 入院檢查 在患者入院后首先進(jìn)行采集病史、記錄病程等常規(guī)步驟，臨床常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化檢查等[2]。所有參與研究的患者均行多層螺旋CT三維重建檢查和DR胸片檢查，其中多層螺旋CT檢查采用的是德國西門子公司生產(chǎn)的16排多層螺旋CT機(jī)，參數(shù)設(shè)置為：電壓120kV，電流100mA左右，1.0s，層厚2mm，Pitch0.75。重建層厚為1 mm，重建間距為0.5mm。圖像重建要求對(duì)所有病例進(jìn)行薄層重建，具體參數(shù)的重建過程在E.B.W4.0工作站中完成。DR胸片檢查時(shí)患者均采用德國西門子公司生產(chǎn)的AXIOM AristosVXplus數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)檢查，可自動(dòng)曝光，檢查時(shí)主要針對(duì)骨折患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)局部檢查（健側(cè)及患側(cè)），檢查時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整適當(dāng)?shù)捏w位。得出檢查結(jié)果后所有的CT及DR圖像均至少由2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像科醫(yī)師閱片，存在不同意見時(shí)交由上級(jí)醫(yī)師閱片得出結(jié)論。

表1 兩組患者的一般情況對(duì)比

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者進(jìn)行2～3d的皮牽引，此外按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，控制血壓及血糖等指標(biāo)，使用抗生素、備血及導(dǎo)尿等，術(shù)前使用阿托品和地西泮等藥物，所有患者在行款關(guān)節(jié)X射線，必要時(shí)進(jìn)行三維CT掃描，對(duì)于疑似軟組織損傷的患者行MRI檢查，之后有手術(shù)醫(yī)生分析確定骨折分型并制定相應(yīng)的手術(shù)方案。

1.2.3 手術(shù)方法 送入手術(shù)室后患者采取硬膜外麻醉或全身麻醉后，取健側(cè)側(cè)臥位。其中參考組患者選擇人工股骨頭置換術(shù)[3]，選擇側(cè)臥體位，常規(guī)消毒鋪巾后選擇以大轉(zhuǎn)子為中心切口并取后外側(cè)入路，切開皮膚后依次分離皮下組織、筋膜，切開部分外旋肌群的止點(diǎn)，暴露關(guān)節(jié)囊并打開，若探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊肥厚或增生，則切除部分關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，用擺鋸修正股骨頸的殘端，保留股骨頸骨短距約1cm，對(duì)股骨上端進(jìn)行擴(kuò)髓，調(diào)整擴(kuò)髓幅度達(dá)到合適的松緊度，之后把人工假體柄及金屬球頭安裝并復(fù)位，助手握持患側(cè)足部和小腿，活動(dòng)患者的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，確保各個(gè)關(guān)節(jié)均為穩(wěn)定狀態(tài)后，縫合外旋肌群止點(diǎn)，后依次縫合筋膜、皮下和皮膚。

探究組患者選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：同樣選擇側(cè)臥體位，常規(guī)消毒鋪巾后選擇以大轉(zhuǎn)子為中心切口并取后外側(cè)入路，切開皮膚后依次分離皮下組織、筋膜，切開部分外旋肌群的止點(diǎn)，暴露關(guān)節(jié)囊并打開，若探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊肥厚或增生，則切除部分關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，徹底清理髖臼后，從小號(hào)到大號(hào)依次用髖臼銼將髖臼軟骨面磨削完備，判斷標(biāo)準(zhǔn)為髖臼軟骨下骨板開始有點(diǎn)狀滲血，調(diào)整股骨假體的外展角和前傾角，術(shù)中再次評(píng)估患者的實(shí)際情況，并選擇合適的髖臼，植入人工髖臼后進(jìn)行固定，用擺鋸修正股骨頸的殘端，后擴(kuò)髓、調(diào)整擴(kuò)髓幅度、安裝人工假體柄及金屬球頭均與參考組操作相同，完成后同樣活動(dòng)患者的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，確保各個(gè)關(guān)節(jié)均為穩(wěn)定狀態(tài)后，逐層縫合，留置引流管并包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 若患者在手術(shù)后生命體征保持基本穩(wěn)定，獲得麻醉師的許可后轉(zhuǎn)入普通病房并進(jìn)行后續(xù)的治療和護(hù)理（若患者采取全麻則在復(fù)蘇室復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入普通病房）；若患者術(shù)后生命體征不夠穩(wěn)定，則在先送入ICU監(jiān)護(hù)，在患者病情穩(wěn)定后再送入普通病房。所有患者在術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染，常用抗生素包括五水頭孢唑林鈉等，同時(shí)應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行抗凝，預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后常規(guī)置引流管1～2d，術(shù)后約3d開始在CMP機(jī)輔助下進(jìn)行股四頭肌以及相關(guān)關(guān)節(jié)的恢復(fù)性訓(xùn)練，每日兩次，術(shù)后5d指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并通過Harris評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括日常活動(dòng)、關(guān)節(jié)功能以及疼痛程度等，最終評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為滿分100分，90及以上為優(yōu)、80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果對(duì)比

兩組患者使用不同的方法治療后，結(jié)果對(duì)比的結(jié)果顯示，探究組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間等方面均優(yōu)于參考組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果對(duì)比（）

表2 兩組患者的治療效果對(duì)比（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)術(shù)后負(fù)重時(shí)間(d)探究組 40 80.35±16.51 303.12±54.28 7.84±1.54參考組 40 93.54±17.41 325.32±42.3 68.23±5.95 t 6.446 2.353 19.435 P 0.000 0.048 0.000

2.2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

患者隨訪18～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（21.2±3.3）個(gè)月，探究組患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于參考組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比[n(%)]

3.討論

股骨頸骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，一般由于高強(qiáng)度的外傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，好發(fā)于中老年人[4]。股骨頸骨折的常見手術(shù)治療方法包括閉合復(fù)位螺紋釘固定、人工股骨頭置換術(shù)等，而近年來，高齡股骨頸骨折的患者越來越多地開始采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療原理是直接將受損的關(guān)節(jié)和股骨頭換為人工假體，能夠避免股骨頭壞死，同時(shí)大大降低了術(shù)后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也免去了二次內(nèi)固定物取出手術(shù)，總體穩(wěn)定性較好，且在手術(shù)之后一周內(nèi)即可開始早期的功能鍛煉，縮短臥床時(shí)間的同時(shí)可以降低術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的深入研究和臨床積累，手術(shù)技術(shù)越來越成熟，時(shí)間縮短，減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷和出血量，大大提高了安全性，與中老年患者的臨床治療要求更加契合。

本研究采用對(duì)照研究的方法，證明了相對(duì)于人工股骨頭置換術(shù)，高齡股骨頸骨折的患者采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的總體臨床效果顯著，安全性更好，且可以有效地改善患者預(yù)后，值得在臨床應(yīng)用。