品管圈活動降低老年腦卒中吞咽障礙患者誤吸發生率的效果分析

劉澤威 費燕 吳茜 陳婷 邵軍 顧柳華

（上海市第十人民醫院崇明分院 上海 202157）

腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，有著高患病率、高致殘率和高致死率的特點。造成腦卒中病人高致死率的主要原因在于伴隨卒中而來的神經系統和內科并發癥[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥，發生率高達50%[2]。吞咽障礙是導致誤吸發生的主要原因之一[3-4]。而誤吸是吞咽障礙最危急的不良后果，嚴重威脅患者的生命安全[5]。國外研究報道誤吸發生率為22%～88%[6-7]，而國內住院病人誤吸發生率為14.57%[8]。由于老年患者反應能力降低，往往無咳嗽等明顯癥狀，不易發現誤吸，而延誤治療，病死率較高。因而對于老年患者誤吸預防是第一位的，同時有必要早期發現、診斷和治療[9]。品管圈是以PDCA循環法作為持續性質量改進的活動，近年來被應用于護理工作之中。品管圈是一種通過自上而下的方式，發動每一個基層醫務工作人員共同參與，將管理滲透到每一個部門、每一個流程、每一個環節[10]，使疾病管理可以達到提高效率、提升質量的目的。為此，本研究針對吞咽障礙患者防誤吸護理問題，運用品管圈理論和方法展開活動，旨在于降低吞咽障礙患者誤吸發生率，提高護士對防誤吸相關知識的認知度，保證患者的住院安全，取得了良好效果。現報告如下：

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年4月-2018年6月入住我院神經內科、神經外科、重癥監護的70例腦卒中吞咽障礙患者為對照組，選擇2018年7月-2018年12月入住我院神經內科、神經外科、重癥監護的80例腦卒中吞咽障礙患者為實驗組。對照組采取常規的護理模式和健康教育模式，實驗組采用品管圈護理，比較兩組吞咽障礙患者的誤吸發生率。

1.2 方法與步驟

1.2.1 組建品管圈 品管圈小組成員由神經內科、神經外科、重癥監護、護理部10名醫務人員自發組成，設輔導員1名，負責指導工作；圈長1名，負責組織活動，分析調查結果；記錄員1名，負責記錄每次活動的內容；小組成員負責具體任務的執行。平均年齡33歲，平均工作年限10年。小組每周活動1～2次，每次1～1.5h。此外，還邀請營養科及中醫康復科人員為本次活動具體實施階段提供指導意見。

1.2.2 主題選定 所有圈員積極參與選題活動，通過頭腦風暴、小組討論等方法，從“可行性”、“迫切性”、“圈能力”、“上級政策”四個維度進行評分，最后選定“降低老年腦卒中患者吞咽障礙誤吸的發生率”為本次活動的主題，確定圈徽，圈名為“共進圈”。于2018年12月31日結題，歷時10個月。

1.2.3 現況調查與分析 國內相關文獻顯示[9]，患者自理能力、進食體位、進食方式、照顧者類型被認為是吞咽障礙患者發生誤吸的危險因素。也有研究報道認為，及時進行吞咽功能評估，能有效的預防誤吸的發生。全體圈員經查閱大量文獻，運用頭腦風暴法，從人、物、方法、環境、管理5個方面討論導致腦卒中吞咽障礙患者發生誤吸的原因，繪制魚骨圖 見表1。根據80/20法則，確定吞咽障礙功能及其誤吸風險評定標準缺乏、缺少針對性個體化的誤吸預防飲食方案、卒中患者吞咽障礙預防誤吸的相關宣教途徑單一，缺少誤吸相關質量考核標準作為改善重點。

1.2.4 對策計劃與實施 只有針對根本原因采取對策，才能預防因同種原因導致的吞咽障礙患者誤吸的再次發生，降低其發生率。圈員采用文獻檢索和頭腦風暴的方法對根本原因擬定了15條改善對策，根據可行性、經濟性和圈能力三個維度進行評價，采納“5、3、1”的打分方式進行對策評價與篩選，按照篩選結果進行對策整合與排序，最終確定5條對策，制定對策實施計劃并落實。

1.2.4.1 提高誤吸認知度 制定吞咽困難患者護理常規、吞咽障礙患者防誤吸護理流程 見表2。納入科室培訓計劃，對相關科室護士、吞咽障礙患者及陪護者，有計劃的進行吞咽障礙相關知識培訓，內容包括吞咽生理、飲食護理、康復訓練等，培訓形式采用專題授課、現場指導、工作坊等方法。

表1 吞咽障礙患者發生誤吸原因分析魚骨圖

表2 吞咽障礙患者防誤吸護理流程圖

1.2.4.2 吞咽功能評估 2016版AHA/ASA指南推薦在患者開始進食、飲水或口服藥物前進行吞咽評估（Ⅰ級推薦；B級證據）[11]。通過文獻查閱與篩選，將Trapl等[12]報道的Gugging吞咽功能評估表（GUSS）作為科室患者吞咽功能評價工具并標準化。GUSS篩查分間接吞咽試驗和直接吞咽試驗兩部分，總分20分。20分為無吞咽障礙；15～19分為輕度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴重吞咽障礙。護理人員需在患者入院24h內對腦卒中患者完成吞咽困難篩查。

1.2.4.3 飲食管理 （1）對經口進食患者，食物選擇、進食體位、進食方式、進食速度等方面給予干預指導，從而減少誤吸，改善患者的吞咽效率。食物選擇。一般采用半流質、軟食、糊狀或膠凍狀的黏稠食物，固體食物經機械處理為泥狀或布丁狀半固體，清水應加入無糖藕粉、杏仁霜等黏稠劑，才能給予患者[11]。飲食食譜內容為類糖漿狀食物：果汁、豆漿、米湯、酸奶、蔬菜汁；類蛋羹狀食物：芝麻糊、蒸蛋羹、豆腐腦、豆花、藕粉、稠狀瘦肉泥、碎面條；類布丁狀食物：水果泥、老酸奶、蔬菜 泥、碎肉粥、魚片、碎肉末[13]。進食體位。協助患者選擇坐位或半臥位（30～45°）；偏癱者患側肩部墊軟枕，照顧者位于患者健側，進食后讓患者保持該體位30min等安全處理方法[14-15]。一口量選擇。一口量為患者每次攝食的最佳食量,正常人約20ml,可指導患者從2～4ml少量試食,根據患者進食情況酌情增減,每次不得超過20ml,為方便患者進食應選擇薄且小的食勺[16]。進食速度。進食緩慢,進食過程中讓患者充分咀嚼，確信吞咽后再繼續進食。全程進食時間控制 在30～40min為宜[17]。切忌強行喂食。（2）對非經口進食患者，規范護士管飼護理操作，減少因護理不當導致的誤吸發生。①進食體位。沒有嚴格禁忌的患者，將頭部抬高30°～45°。營養管維護。妥善固定營養管，有標識，注明置管日期、置管深度，班班交接。定時更換導管。③營養液的準備。營養液溫度維持在40℃左右。應用腸內營養輸液泵時，在輸液器導管口端夾上保溫夾，可保持進入體內的液體溫度在38℃左右[18]。嚴格控制腸內營養起始速度，10～20ml/h起始，根據耐受情況逐漸增加速度[19]。④胃內殘余量監測。胃內喂養開始階段，每隔3～4h檢查胃內殘留量，其量不應該大于前1小時輸注量的2倍。營養液成分恒定后，每日檢查胃殘留物1次，其量應該小于150ml，如殘留物過多，應該降低滴速或停止輸注數小時[18]。⑤每次胃飼前確認營養管的位置。

1.2.4.4 康復護理 護理人員根據患者的吞咽情況對患者進行康復指導，如在患者病情穩定18h后及時開展吞咽功能訓練。積極進行發音練習、舌部運動、臉部運動、咀嚼訓練以及刺激吞咽等相關訓練。

1.2.4.5 運用多元化的宣教手段和途徑 根據患者年齡、文化程度等采用不同形式的宣教資料，如文字手冊、圖畫手冊、電腦視頻、微信宣教等。同時借助床邊電腦告知訓練吞咽肌群的口腔操、發聲訓練、安全吞咽的吞咽技巧等。

1.2.4.6 加強專項督查 在細化腦卒中吞咽障礙護理質量考核標準的基礎上，將吞咽障礙患者護理納入科室專科質控督查中。科室設專職護士一名，每月進行兩次不定期督查。同時對科室腦卒中患者吞咽障礙飲食狀況進行過程和結果監測。

了解患者吞咽功能狀況，判斷干預措施的有效性，對存在的問題，及時進行分析，提出整改措施。

1.3 調查方法

調查對象為入住我院神經內科、神經外科、重癥監護的腦卒中吞咽障礙患者。由QC小組專職人員應用自制的“吞咽障礙患者誤吸發生情況調查表”，從患者進食體位、食物選擇、進食方式、知曉誤吸風險等方面每周進行現場調查并做好記錄。

1.4 評價指標

腦卒中患者吞咽障礙誤吸發生率=統計周期內發生誤吸患者數/統計周期內查檢總人數；目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）；目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%；目標進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。腦卒中患者吞咽障礙誤吸發生率目標值為6.8%；誤吸發生率達標率為90.5%；進步率47.2%。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 品管圈活動實施前后吞咽障礙患者誤吸發生率比較

品管圈活動前查檢人數70例，誤吸發生了10例，誤吸發生率為14.2%，品管圈活動后查檢人數80例，誤吸發生了6例，誤吸發生率為7.5%。品管圈活動實施后吞咽障礙患者誤吸發生率顯著低于活動前，品管圈活動前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 QCC活動開展前后護士取得的效果比較

由全體圈員對責任感、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發現問題能力、組織協調能力、QCC手法運用方面進行自我評價，其評價方式：采用自我評分的方式，每人每項最低1分，最高5分，總分45分，然后計算出各項的平均分和總分，最后求出活動成長（活動后平均值與活動前平均值的差）。根據正負判斷效果，正值表明有增加，負值表明下降，結果發現，QCC活動后，全體圈員在責任感、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發現問題能力、組織協調能力、QCC手法運用方面均有所提高，見表3。

表3 QCC活動開展前后自我評分比較（分）

3.討論

3.1 品管圈活動能夠減少腦卒中吞咽障礙誤吸發生率

腦卒中患者誤吸致死是增加病死率主要原因之一，因此腦卒中患者應盡早采用措施減少和防止誤吸。本項目通過對實驗組進行品管圈護理的干預研究，結合文獻檢索，探索本科室腦卒中患者誤吸的根因，并針對這些根本原因制定相應措施，達到減少和預防腦卒中患者誤吸（P＜0.05），降低誤吸率的目的，提高護理質量。

3.2 品管圈活動能夠提高腦卒中吞咽障礙護理規范性

通過本次品管圈活動，自制簡易抬高床頭角度尺，統一粘于床頭，為準確抬高床頭角度提供客觀正確的依據，規范了患者進食體位。針對宣教方法的選擇，采用了視頻宣教、工作坊的形式，通過實踐活動，有效地提高了患者/陪護者的知識掌握度。活動后將對策實施標準化，保證該項護理工作的常態、長效化，有利于提高護理質量。同時在本活動檢討與改進環節，各圈員對改善過程每個環節進行反省與評價，明確遺留問題及今后努力方向，不斷提升護理質量。品管圈活動提高護士預防誤吸相關知識的認知度，保證了患者的住院安全，有效減少和預防吸入性肺炎的發生。

3.3 品管圈活動能促進腦卒中多學科團隊協作

品管圈是一種質量改進的工具，其活動過程是一種理念的轉變。在活動過程中，護理人員必須不斷學習多學科知識，來解決實際問題，從中使自身發現問題能力、解決問題能力、協調溝通能力、團隊協作能力、責任心、自信心、積極性不斷提升。品管圈活動不但有利于護士評判性思維能力的培養、統籌管理能力的提高，而且有利于護理質量及護理科研水平的提高[20]。同時，在品管圈實施過程中，增加了圈員對于腦卒中患者誤吸情況原因的判斷和分析能力，同時也提升了圈員的工作責任感、團隊凝聚力等重要能力。

3.4 品管圈活動能夠提升臨床護士循證護理能力

本項目通過循證方法，腦卒中吞咽障礙的評估、飲食護理、康復訓練參考了2016AHA/ASA成人卒中康復指南[11]。品管圈是以PDCA循環法作為持續性質量改進的活動，通過全面的質量改進，來提升護理質量，并結合魚骨圖等工具分析得出腦卒中患者誤吸的根本原因，進而制定相應的應對措施并實施，來達到從實際上解決臨床問題的目的，品管圈是一種比較科學、系統的質量管理方法。