品管圈活動在規范骨科I切口抗菌藥物用藥合理性方面的效果觀察

陳樹鍵 朱玉萍

（南通瑞慈醫院＜揚州大學第四臨床醫學院＞ 江蘇 南通 226010）

圍術期抗菌藥物的正確使用是外科治療的重要一環，如運用合理則可促進手術恢復、降低并發癥風險、減少醫療糾紛。反過來卻也可能會使患者家庭遭到物質與精神的雙重打擊、導致耐藥的發生、出現不良反應等等一系列負面效應。真可謂“一步天堂一步地獄”。

自2012年起，整治抗菌藥物成為國家大計。多年來，我們始終按照標準，積極監管抗菌藥的使用，尤其是手術期間的用藥。I切口預防使用率也日漸合理。但抗菌藥物預防療程偏長一直是一個難以改善的頑疾。為此，我院結合本院I切口手術情況為骨科手術量多、抗菌藥物使用率高、預防療程長的特點，抓大放小，在2018年6月成立了以醫務科、藥劑科為首的品管小組，運用在醫療領域相對成熟且有效的品管手法來解決骨科I切口抗菌藥物使用不規范的問題，取得了很好的效果，總結如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次品管圈活動自2018年6月-2019年4月，歷時11個月。本文資料數據來自QCC活動前后期骨科I切口（術前已有治療性應用抗菌藥者排除）圍術期抗菌藥物使用情況調查表及其統計數據，以及各圈員在活動中各評分項目的評價結果。

2.方法

2.1 組圈與選題

本院自綜合整治抗菌藥以來，進步很大。預防使用率已接近30%。但預防療程偏長問題仍頑固難解。為此，由醫院醫務科、藥劑科牽頭，決定以品管圈的手法來系統規范I切口圍術期抗菌藥的使用[1]。結合我院I切口情況為骨科數量多且用藥占比大的特點，決定抓大放小，將骨科確定為活動的實施對象。主題確定為減少骨科I切口不規范用藥。圈成員由2名醫務干事、3名臨床藥師、1名院感干事、1名骨科質控員、1名骨科護師共8人組成。

2.2 活動計劃擬定

借助QCC活動的本質—質量管理的科學流程PDCA循環逐步開展活動[2]：繪制甘特圖，以計劃線與實施線的形式，形象的展現活動項目的持續進展情況，以便督促活動進度，促進計劃的實施。

2.3 現狀把握

由圈員收集2018年6月-9月骨科全部I切口手術病例238例，按照合理性判定表見表1。進行評價點評，制作查檢表。發現抗菌藥物使用不規范例次為138次（同一病例可出現多次不規范情況）。為便于前后比較，將數據處理為每百例I切口下的情況：（不規范例次/I切口總例數）×100。制作柏拉圖（圖一示）分析結果，明確改善重點，見表2。

表1 I切口預防用藥合理性評價標準表

根據二八法則，用藥不規范的主要問題在于用藥療程不規范和預防選藥不規范，兩者累計百分率為80.4%。將是我們的改善重點。

2.4 目標設定

由于這是首次由院內多部門合作共同解決臨床合理用藥問題，成員積極性與領導支持力是有，但圈員默契度不足。故結合實際，將圈能力設定在一個能達到的合理點60%。根據品管公式得出：目標值=現狀值-改善值=57.98-（57.98×80.4%×60%）=30.01。

2.5 原因解析

在目標明確后，圈員們進行思想風暴，利用因果圖從人員、方法、制度、環境、監管等5個方面進行原因分析找出可能的所有原因[3]，再進行總結歸納，圈員打分選定要因，最后對照不規范用藥病例去訪談治療醫師進行真因驗證。最終確定了以下4個真因[4]：（1）醫護患三方對術后感染的認知不足。（2）職能部門對規范與否的獎懲措施不合理。（3）智能信息系統對預防用藥監管的支持不夠。（4）對已發生的I切口感染后續分析處理持續改進應對少。

2.6 對策的擬定與實施

針對真因，圈員們再次進行廣泛討論，深入骨科訪談醫護，咨詢外院，查閱文獻，做出了下述具體應對方案：

2.6.1 加強抗菌藥物合理使用的宣教與切口感染的原因及防治的培訓[5]。

（1）加強骨科病患及其家屬的宣教。在手術患者入院宣教里加入術后切口感染的形成與防治知識、抗菌藥的應用知識。引導病患合理看待術后感染與抗菌藥的關系。（2）對骨科以及手術室醫護人員進行術后感染危險因素與預防措施的培訓，強調圍術期規范操作。培訓后當場進行理論考核確認培訓效果。（3）加強骨科醫師抗菌藥物知識培訓。在以往的全院性培訓中，參加的往往均是低級別的醫師。而真正在診療時掌握處置權的卻是高級別醫師或科主任。因此此項措施實施是由臨床藥師在骨科每次利用晨間科會的時間進行簡短培訓，培訓時確保治療組長在場，確保培訓效果。

2.6.2 職能部門加強考核力度[6]。 改變以往切口預防用藥“重點評輕處罰”的模式。每月由臨床藥師定期抽取骨科I切口手術病歷進行規范性點評。點評結果及時上交醫務科。醫務部門再反饋給治療組。允許其對評點結果提出異議。如有異議，醫務科將組織醫務、藥學、院感、感染科、外科科室等多部門組成的專家組進行最終確認是否規范。結果全院通報，并計入各治療組月度獎金體系進行考核。

2.6.3 利用現代信息化手段，提升抗菌藥物管理質量[7]。

（1）利用微信群、OA辦公系統等實時聯系醫師，進行群組討論。將骨科各治療組長與我們的圈成員聯合建立微信討論群，實時反饋討論抗菌藥物應用情況。（2）信息系統升級，對預防用藥做預警。升級醫囑系統，在醫師對手術者開出預防用藥醫囑時將對藥物的品種選擇、給藥時機、用藥療程、術中情況等等做出彈窗提示。充分利用信息化，對醫囑進行監控、預警評估等。

2.6.4 重視I切口感染病例的后續管理[8]。 建立由醫務、藥學、骨科、院感、護理等多學科組成的I切口感染管理小組。對每例發生術后感染的患者均做討論分析查因歸納，提出改進建議。尤其重視匯總歸納感染的發生與抗菌藥物的關系，并反饋給臨床。以事實為依據引導臨床減少對抗菌藥物的執念。

3.結果

3.1 有形成果

采集干預措施實施后的2018年12月-2019年3月全部I切口手術病例207例。通過活動前后的數據制作柏拉圖比較分析（見圖1、圖2），經過此次品管圈活動，我院骨科I切口預防用抗菌藥物的不規范情況取得了很大的改善。由改善前調查的57.98每百例I切口降到改善后的30.43每百例I切口。本次活動的目標達標率=（57.98-30.43）/（57.98-30.01）×100%=98.50%。改善幅度 =（57.98-30.43）/57.98×100%=47.52%。

表2 改善前I切口預防用抗菌藥不規范情況統計表

表3 改善后I切口預防用抗菌藥不規范情況統計表

圖1 活動改善前柏拉圖

圖2 活動改善后柏拉圖

3.2 無形成果。

開展此次活動以來，每位圈員都積極投入，邊學邊做，邊做邊提高。通過圈員不記名互評的方式對圈員們在活動前后的表現打分。成果繪制雷達圖，見圖3。從中可見，全體圈員們在此次活動中收獲良多。各圈員在品管手法掌握，個人工作能力，團隊合作意識等方面有了很大的提升。

圖3 活動前后圈員無形成果評分比較雷達圖

4.討論

隨著國家抗菌藥物專項整治活動的進一步深化，醫師群體對抗菌藥物原有的用藥觀念也得到了改變。I切口規范預防用藥的各項指標明確，注意點清晰，一直是專項整治中的重中之重。且隨著診療條件提升、手術水平的進步，I切口手術的安全性與抗菌藥物的關聯越來越小。我們要重新認識手術部位感染的危險因素，從而能有效嚴格做好預防措施：合理預防的關鍵在于醫療環境的嚴格消毒、有完整規范的滅菌技術、圍術期正確的無菌操作以及對患者術中的保溫、患者有效的血糖控制等等[9]。傳統觀念下多認為抗菌藥物的濫用跟不合理的經濟利益因素分不開。這可能多少有些偏頗[10]。在本次活動中，無論骨科主任還是各治療組長均對活動的開展表示歡迎與支持。但他們也不止一次表示了對可能的術后感染的擔憂。這與當前的醫療大環境應該是分不開的。在現階段的醫患關系下，任何治療成功以外結果的出現都將引來一場不小的風波。因此任何可能可行的措施都將被當作救命稻草而過度使用。抗菌藥物的過度濫用也就不可避免。在本次質量活動中我們通過加強培訓與宣傳，提高了醫護人員合理用藥的意識。通過加強監管，提高醫護人員對抗菌藥物以外的預防措施的嚴格執行。通過與患者的醫患溝通以及合理的藥學教育，使患者能初步正確認識術后感染，使醫患互信，患者依從性增高。從而才能減少抗菌藥物依賴，減少細菌耐藥，減少醫療支出，促進規范用藥。而對已發生術后感染的病例的后續管理，則能通過持續改進的方式進一步提升醫療質量、減少醫療糾紛的發生。

QCC是一種科學的管理工具。其在國內醫療領域已廣泛開展，在醫療行業質量提升中起了很大的作用。它的優點在于其是由各項醫療質控行為的主體自發形成的由下而上的質量提升行為[11]。這避免了行政命令式的強硬，從而保證了品質管理的可持續性。同時它也使圈員們個人解決問題能力和團隊合作共贏能力得到很大提升。