腹腔鏡模擬訓練在婦科臨床實習教學中的研究

葉青劍,張 宇,葉敏娟,楊越波

(中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630)

婦產科學是醫學科學的組成部分，該學科實踐性強，教學內容抽象、繁雜，傳統教學難于滿足現代教學的要求，對婦產科的培養則面臨更高的要求，所以在婦產科本科教學工作中，需要不斷改進教學方法，提高自身素質，加強理論和實踐的結合，激發學生學習興趣，調動學生學習自主性和積極性，以提高婦產科教學質量。婦產科教學面臨的最大的困難是教學內容怎么緊密結合國內外婦產科醫學前沿。目前腹腔鏡手術相對傳統手術而言，具有切口小、創傷小、恢復快、痛苦少的優點，微創技術已經日益成為婦科手術的主流。腹腔鏡手術的基本原理是通過鏡頭、光纖維等特殊設備將腹腔內的影像傳到監視器顯示屏，術者根據屏幕上的平面影像進行三維空間的手術操作。由于操作均在腹腔外，與傳統的經腹手術操作方式有著明顯的不同。我國開展婦科腹腔鏡手術已經日益受到重視，并有代替傳統經腹手術的趨勢，但目前本科教學大綱并不包括腹腔鏡相關的理論及技能內容。臨床實習中，實習醫生極少有機會進行腹腔鏡的操作，這種教學模式顯然不能適應微創手術快速發展的要求。因此，在婦科臨床實習教學過程中，非常有必要增加初級的腹腔鏡知識及技術內容。我們婦產科教研室正視腔鏡技術對臨床教學的沖擊，以培養優秀婦科內鏡醫生為目標，在本科生婦產科實習期間加入腹腔鏡培訓內容，期望實習醫師能在進入臨床醫學的初期就接受微創理念，希望這種早接觸、早練習、早培訓的“三早”模式能提高教學質量，為未來培養優秀婦科內鏡醫生做出有益的探索。

一、對象與方法

1.研究對象。選擇進入中山大學附屬第三醫院實習的2012級、2013級五年制臨床實習醫生共80人。所有實習醫生的基礎學習課程時間一樣,進入實習前無受過類似訓練。將其隨機分對照組及實驗組，每組40人。

2.研究方法。對照組采用傳統的帶教模式+自由練習腹腔鏡模擬訓練儀，學生利用空閑的時間、自主學習腔鏡知識及自行練習腹腔鏡模型訓練器，未進行培訓。實驗組學生在實習期間除了有傳統的帶教模式，另外有計劃地集中進行腔鏡理論及技術培訓。傳統帶教模式內容包括教學查房、跟隨帶教醫師管理患者、聽專題講座，參與經管患者手術、術中對可能出現的并發癥及相關防治方案進行手術教學。腔鏡理論及技術培訓方案為：每周五晚上及周六上午，每單元進行2小時的腹腔鏡理論及技能培訓。具體培訓內容如下，腹腔鏡理論內容包括以下幾點：(1)女性生殖系統解剖；(2)腹腔鏡手術相關器械、設備及其工作原理；(3)腹腔鏡基本操作；(4)婦科腹腔鏡適應證及并發癥的處理。腹腔鏡技能培訓[1-2]:培訓分別包括三個內容:(1)三維定位訓練:將容器內的各種顏色彩豆，右手分離鉗抓取送至左手分離鉗中再置入容器中；以1 min夾入20個彩豆為滿分。(2)分離切割訓練:放置各種畫好的圖形，左手拿分離鉗固定，右手拿腔鏡剪刀準確按照標記線剪成相應的圖形。(3)縫合訓練:膠塊板上設置多條手術切口，操作者用持針器持針，間斷縫合切口，并打結三個。

3.教學效果評定。待婦產科實習結束前，進行腹腔鏡操作考核。考核內容包括上述三個訓練內容，并發放滿意度調查問卷，及記錄出科技能考核成績，對所有學生進行教學效果評定。

二、結 果

經過16個課時的培訓，實驗組的學生腹腔鏡理論及技術得到了明顯提高，實驗組其腹腔鏡操作技能成績明顯比對照組高(P<0.05)，差異有統計學意義(見表1)。

表1 兩組實習醫生婦科腹腔鏡技能考核成績比較

經過腹腔鏡模擬的培訓，更多實驗組的學生都認為這種腹腔鏡培訓是必要的(P<0.05)(見表2)。

實驗組的學生實習出科考技能考核成績高于對照組實習醫生，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

三、討 論

婦產科學是一門綜合性、專業性、實踐性和操作性都很強的臨床學科，也是一門醫療風險相對較高的學科[1]，在現有的教育體系下，培養婦科腔鏡醫師的是熱點也是難點。當前傳統教學方法已經不能滿足培養優秀的婦科內鏡醫師需求。腹腔鏡技術已經進入發展迅猛的時代，開放手術機會明顯減少，學生的手術上臺操作的機會也隨之減少，沒有直接參與手術的機會，手術參與感下降會直接影響學生們對婦產科的學習積極性，從而導致婦產科操作更加不熟練，培養優秀的婦科醫生更為困難，所以，要改變目前現狀，打破該惡性循環。我們嘗試在婦產科實習期間引入了腹腔鏡模擬訓練，讓學生們找到學習婦產科的興趣；讓喜歡動手的學生有參與動手的機會。能在手術臺上參與手術的時候，不會一無所知。實習完后的調查問卷提示經過培訓能增加學生對婦產科的喜愛，從而增加婦產科實習的興趣及手術參與感，大部分學生都認為目前這種模擬腹腔鏡培訓是必要的。所以，通過一系列的學習及操作練習后，在可行的情況下，帶教教師會讓他們積極參加腹腔鏡手術[3]。從扶鏡開始做起[4]，如果扶鏡者角色扮演好了，可以適當做些沖洗腹腔，協助手術暴露或者充當簡單手術的助手，這些簡單、合乎臨床的操作能增加學生的手術參與感，增加婦產科的興趣，這與本文的研究結果是一致的。當然在短短的四周實習時間要帶教教師過于放手，要求其在微創知識和技術操作上有明顯的進步也是不切實際的[5]。

表2 兩組學生實習帶教模式滿意度調查問卷結果比較

表3 兩組學生實習出科技能考核成績結果比較

腹腔鏡現在已經作為一種常規的技術在外科中廣泛使用,但腹腔鏡設備、器械、工作原理等與傳統手術相差甚遠。腹腔鏡有自身一套相關理論，此外有它特有的空間位置感、左右手、手腳同時配合等手術技巧也是與傳統手術完全不一樣的。為了學生順利由傳統手術向內鏡轉變,我們除了傳授腔鏡理論基礎及完成觀念的更新，另外針對腹腔鏡的特點還專門培訓學生三維定位、分離切割訓練、縫合訓練來完成組織分離、結扎、縫合、止血等四大基本功[6]。經過訓練后，學生能勝任扶鏡子的角色，另外經過科學培訓過的學生，在腹腔鏡操作技能考核遠高于自由練習的學生(P<0.05)。

現在的傳統本科婦產科教學中非常缺乏婦科腹腔鏡知識及訓練的教學，本教學改革將腹腔鏡理論知識及技能訓練融入實習帶教之中，讓醫學生在早期就能進行腹腔鏡理論及技術培訓，從心理上打破了對腔鏡手術的神秘感，培養了他們對這項技術的興趣，又可以豐富帶教模式。幫助學生在未來的工作中，學習并開展腔鏡手術打下了基礎；增加醫學生的知識面，提高其競爭力，對培養優秀的婦科內鏡甚至優秀的外科內鏡醫師都有著非常重要的意義[7]。當零基礎年輕實習醫生想要成功轉型，必須完成觀念的更新，學會必要腹腔鏡的基礎理論，經過規范化的技能培訓，才能成為一名合格的實習醫師。在國外，腹腔鏡模擬訓練已經被廣泛應用于年輕外科醫師的培訓[8]。因此，在婦科臨床實習教學過程，非常有必要增加腹腔鏡初級理論及技能的培訓。通過腹腔鏡系統的理論培訓、模擬基本技能的訓練，提高教學效能，激發了學習興趣，提高動手操作能力，使學生的基礎知識進一步扎實，適應就業需要，推動了教學改革，適應腹腔鏡技術的高速發展和普及，為社會輸送更高層次的腹腔鏡人才。