美國塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革帶來的思考和借鑒

張?jiān)伱罚瑒?蘇，Ylisabyth Bradshaw，Daniel Carr，曹君利

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇 徐州 221000;2.塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院，波士頓 馬薩諸塞州 02111-1800)

美國的醫(yī)學(xué)教育水平一直處于世界領(lǐng)先地位，為了更好地促進(jìn)我校麻醉學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，筆者前往美國塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院、塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、塔夫茨公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)學(xué)部進(jìn)行學(xué)習(xí)考察，下面重點(diǎn)介紹其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

一、美國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)理念和目標(biāo)

根據(jù)美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟委員會頒布的2016版《醫(yī)學(xué)院校的職能與結(jié)構(gòu)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[1]、高等教育戰(zhàn)略規(guī)劃實(shí)用指南[2]和塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018-2019學(xué)年學(xué)生手冊等資料，塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院的人才培養(yǎng)目標(biāo)主要是：培養(yǎng)出對個(gè)人，社區(qū)和世界的健康產(chǎn)生持續(xù)的積極影響的臨床醫(yī)生、科學(xué)家、公共衛(wèi)生專業(yè)人員和教育工作者；培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力、溝通能力、創(chuàng)新能力以及終身學(xué)習(xí)的能力，強(qiáng)調(diào)對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的全面培養(yǎng)。通過前2年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床前期教學(xué)以及后2年的臨床期培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生必需全面掌握醫(yī)學(xué)知識，才能夠進(jìn)入后期的3-5年的住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，之后根據(jù)自身的興趣進(jìn)行2-7年的專科醫(yī)師培訓(xùn)，逐漸成長為各領(lǐng)域的專家[3-4]。

二、塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育早期的教學(xué)模式——傳統(tǒng)教學(xué)模式

十年前，塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即以學(xué)科為中心，以教研室為單位來組織教學(xué)，類似與目前我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)課程的組織和授課形式。現(xiàn)在塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院僅在部分非臨床醫(yī)學(xué)類的與醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)人才培養(yǎng)中使用這種授課方式，如生物醫(yī)學(xué)科學(xué)(MBS)項(xiàng)目，而針對臨床醫(yī)生的培養(yǎng)已不再采用該模式。這種“傳授知識—接受知識”單向灌輸?shù)呐囵B(yǎng)模式，雖有利于醫(yī)學(xué)知識的積累和傳承，但不利于培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用專業(yè)知識分析問題、解決問題的能力。

三、塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育目前的教學(xué)模式——整合教學(xué)

近十年來，塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中更加強(qiáng)調(diào)“早臨床”的概念，采用“整合教學(xué)”模式，其課程設(shè)置主要分為基礎(chǔ)I(FOUNDATIONS I)和基礎(chǔ)II(FOUNDATIONS II)，包括整合課程單元(integrated units)和縱向經(jīng)歷(longitudinal experiences)兩大模塊，下面分別介紹：

1.整合單元：包括醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)I、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)II、腦、社會和行為醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)I由11周的課程整合為6部分內(nèi)容，即免疫學(xué)、生物化學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、組織和器官生物學(xué)。頭3周學(xué)習(xí)6類疾病：糖尿病、冠心病、HIV/AIDS、乳腺癌、囊胞性纖維癥(cystic fibrosis)和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。這些單元進(jìn)一步整合入循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床推理實(shí)踐課程；醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)II由11周的課程整合為4部分內(nèi)容：臨床解剖學(xué)、核心病理學(xué)、核心生理學(xué)和核心藥理學(xué)。這些單元進(jìn)一步與患者護(hù)理基礎(chǔ)的內(nèi)容整合；腦由8周的課程整合為4部分內(nèi)容：神經(jīng)科學(xué)、臨床心理學(xué)介紹、成癮醫(yī)學(xué)和頭頸解剖學(xué)，再與患者護(hù)理基礎(chǔ)、循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床推理相整合；社會和行為醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)：由5周課程整合為人口醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保健政策、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)、質(zhì)量和患者安全、以及增長和發(fā)展，這些單元整合入循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床推理等課程。

2.縱向經(jīng)驗(yàn)(Longitudinal Experiences)：指貫穿整個(gè)學(xué)年的醫(yī)學(xué)課程，主要包括患者護(hù)理基礎(chǔ)、倫理與職業(yè)教育、循證醫(yī)學(xué)和臨床推理等課程。患者護(hù)理基礎(chǔ)單元包括3個(gè)組成部分：醫(yī)學(xué)訪談和醫(yī)患關(guān)系、體檢和基于勝任力初級醫(yī)療。課程強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)訪談和醫(yī)患關(guān)系以及體檢的技能。從一年級即開始進(jìn)行相關(guān)課程的培訓(xùn)，學(xué)生通過學(xué)習(xí)接種疫苗、使用電子病歷、提供營養(yǎng)/運(yùn)動咨詢等，以提高臨床技能、問診和體檢的技巧與態(tài)度。其教學(xué)方法多為小組和工作坊等主動學(xué)習(xí)的形式；倫理與職業(yè)教育課程貫穿第一年和第二年，包括講授一些具有挑戰(zhàn)性的話題：如臨終關(guān)懷，患者權(quán)利和利益沖突；循證醫(yī)學(xué)和臨床推理單元還包括流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、PBL課程、循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)論和臨床推理簡介。

四、塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育未來的教學(xué)模式——以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)

為了達(dá)到培養(yǎng)具有“臨床勝任力”的優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院歷經(jīng)5年，由17個(gè)委員會充分討論后確定了器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式，并從2019年開始執(zhí)行。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論教學(xué)整合為三大模塊，課程設(shè)置以器官系統(tǒng)為主線，進(jìn)行基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科間的大融合，知識架構(gòu)更加全面和立體。這些模塊具體包括：基礎(chǔ)課程模塊(含生化、細(xì)胞生物、遺傳)、微生物和宿主模塊(含免疫、微生物、感染性疾病)，器官系統(tǒng)模塊(含胃腸/營養(yǎng)、腎、肺/心、腦、生殖、血液、內(nèi)分泌和多系統(tǒng)疾病。并將組胚、解剖、生理、病生、病理、藥理、流行病、職業(yè)道德教育等知識融合進(jìn)去。同時(shí)將縱向經(jīng)驗(yàn)包括患者護(hù)理基礎(chǔ)、倫理與職業(yè)教育、循證醫(yī)學(xué)和臨床推理等課程進(jìn)行整合，其一、二年級課表如下(見圖1、圖2)。

圖1 塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)第一年課表(從2019年執(zhí)行)

圖2 塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)第二年課表(從2019年執(zhí)行)

五、思考和借鑒

塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院通過不斷改革，形成了器官系統(tǒng)為主線的整合教學(xué)，從根本上改變了基礎(chǔ)與臨床課之間階段性界線，同時(shí)縱向模塊貫穿整個(gè)基礎(chǔ)教學(xué)階段，使醫(yī)學(xué)生在掌握專業(yè)知識的同時(shí)掌握醫(yī)患溝通的技巧，學(xué)會團(tuán)隊(duì)協(xié)作，把醫(yī)術(shù)和醫(yī)德結(jié)合起來成為優(yōu)秀醫(yī)生[5]。通過借鑒其醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和理念，結(jié)合我國國情，將有利于建設(shè)我校和我國具有持續(xù)發(fā)展活力的臨床/麻醉學(xué)優(yōu)秀人才培養(yǎng)的教學(xué)體系。