超聲引導下豎脊肌阻滯在圍手術期鎮痛中的應用

郅 娟，楊 冬，晏馥霞，鄧曉明※

(1.北京協和醫學院 中國醫學科學院整形外科醫院麻醉科，北京100144；2.北京協和醫學院 中國醫學科學院阜外醫院麻醉科，北京 100037)

豎脊肌阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是一種最新型的軀干神經阻滯技術，是作用于筋膜間的平面阻滯方法，2016年由Forero等[1]首次報道，成功用于治療嚴重的神經病理性疼痛及控制胸科手術后疼痛。目前開胸手術術后疼痛管理的主要技術是通過胸段硬膜外和胸段椎旁阻滯[2-3]來鎮痛。硬膜外阻滯一方面對操作技術要求高，另一方面對凝血功能要求嚴格[4]；胸椎旁阻滯操作難度大，氣胸發生率高，兩者均存在一定的操作難度和失敗率，而ESPB操作簡單，通過引導穿刺針注射局麻藥到豎脊肌深面，由于解剖上背部由豎脊肌覆蓋，因此可以使用藥物廣泛擴散至多個皮節感受區域，進而達到鎮痛的效果，還可有效避免硬膜外鎮痛導致的脊髓損傷、硬膜外血腫以及中樞感染等風險[5-6]。另外，ESPB也可應用于胸腹部、乳腺、泌尿、骨科以及小兒外科等手術的術后鎮痛治療[7-9]。由于進行ESPB時穿刺針沒有落空感，也不能用神經刺激器完成定位，故只能在超聲引導下進行穿刺，不僅降低了操作難度，也確保了阻滯效果，還降低了不良反應的發生率。現就超聲引導下ESPB在圍手術期鎮痛中的應用予以綜述。

1 筋膜和筋膜平面應用解剖

豎脊肌位于菱形肌和斜方肌的深部，于下起于骶骨背面，向上到達枕骨后方，表面有長短兩條淺行的縱溝，深部緊鄰棘突與肋角之間的溝內，以總肌腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上在腰部分為三部分，即內側為棘肌，中間的最長肌，附著于橫突及附近肋骨，外側為髂肋肌[10-11]。豎脊肌約在L1棘突以上，棘肌、最長肌和髂肋肌3個縱柱可完全分離。豎脊肌在超聲圖像的表現：沿著脊柱，縱向尋找到豎脊肌，長軸切面依次可見脂肪層，兩條強回聲條帶為肌束膜，在短軸切面可見脊柱骨骼黑色聲影，兩側可見2個橢圓形，外周有強回聲圈繞的即為豎脊肌[12]。上段的胸神經從椎間孔出來后分為背根和前根，背根向后通過肋橫突小孔(在橫突上方變寬，下方臨近肋骨，后方是上肋橫突韌帶，中間臨關節面和薄板)向上走行進入豎脊肌，然后分為后支和中間支，中間支繼續上升穿過大菱形肌和斜方肌成為位置表淺的后皮支；前根向后延伸為肋間神經，深入肋間肌膜，然后在中間和最內肋間肌之間走行，緊貼肋骨表面；后皮支從肋間神經發出后緊貼肋骨角，向上匯入表淺部位，靠近中線部位又分為前支和后支，供應于后胸壁，而肋間神經止于前皮支供應于前胸壁和上腹部[13-15]。

2 超聲入路阻滯方法

ESPB是通過局麻藥擴散到胸椎旁間隙發揮作用的，入路1可選擇菱形肌與豎脊肌間隙；入路2可選擇豎脊肌深面與橫突間隙，對脊神經背側支、腹側支、交通支產生影響[13]。如圖1所示，將高頻線陣探頭沿著脊柱長軸縱向放置，按照體表解剖定位，尋找到T5棘突，旁開2～3 cm在正中矢狀位掃描，尋找到橫突的骨性聲影，自淺而深可見3條肌肉(斜方肌、大菱形肌和豎脊肌)，將阻滯針平面內入路法自患者頭端進入，邊回抽邊進針，入路2法成功的標志可見豎脊肌被局麻藥液向上推起，而胸膜被藥液向下壓的動態變化，因此入路2在臨床也更為常用。

有研究將局麻藥染色后經不同入路注射，以探究藥物的作用范圍，結果發現藥物浸潤肋間內肌和肋間外肌，透過肋橫突孔來阻滯胸脊神經背側支和腹側支的起始段以達到相應鎮痛效果[1,14]。部分局麻藥還可以到達椎旁區域，產生抑制內臟痛的效果[15]。當通過觸及橫突給藥時，藥物作用于豎脊肌深面和橫突間隙，可見解剖標本上肋間肌、豎脊肌、脊神經腹背側支均有染色[16]，提示阻滯平面更廣，這也是豎脊肌深面與橫突間隙入路更廣泛用于臨床的原因。

圖1 超聲下豎脊肌及不同入路示意圖

3 常用藥物

單次阻滯最常用的局麻藥是布比卡因和羅哌卡因，0.25%的布比卡因10～30 mL最常見，約占42.2%，0.5%的羅哌卡因10～30 mL次之，也有復合加入激素(如地塞米松)或復合加入局麻藥(如利多卡因、甲哌卡因以及腎上腺素)。單次ESPB常用0.25%布比卡因、0.5%羅哌卡因或1∶1混合的羅哌卡因和利多卡因20～30 mL或局麻藥按照體質量0.2 mL/kg給予，鎮痛時間持續18～24 h或持續48 h以上，經過單次阻滯后將豎脊肌平面擴開，然后通過19號硬膜外導管放置于豎脊肌平面深部，深度約5 cm，可進行連續ESPB，延長麻醉和術后鎮痛持續時間，操作者多在置管前推注一定量的局麻藥，放置導管后可通過患者自控方式給藥。Forero等[17]對1例多模式鎮痛失敗的胸科手術患者選用了連續ESPB，置入導管后連接鎮痛泵，首次給予0.5%羅哌卡因25 mL，鎮痛泵配方為 0.2%羅哌卡因，持續劑量8 mL/h，鎖定時間為60 min，此后不需追加靜脈和口服止痛藥，獲得了良好的鎮痛效果。提示后續可進行持續ESPB鎮痛，以補救其他鎮痛模式效果不佳的案例。

4 臨床應用

4.1胸部手術術后鎮痛 對于胸腔鏡肺部切除術，ESPB可產生交感阻滯效應，對于緩解內臟痛有一定的作用。Ueshima和Otake報道[18]了1例18歲女孩因持續性氣胸而接受左上肺葉切除術，全身麻醉誘導后，在T6用0.375%的左旋布比卡因20 mL行ESPB，鎮痛效果確切，術后測得感覺平面阻滯，后胸部平面到達T3～T10以及前胸部平面到達T3～T5，且手術也不需要額外的鎮痛藥物治療。另一項關于急診肋骨骨折的回顧性隊列研究報道了79例多發肋骨骨折患者，入院后均已經采取了基本處理，根據病情程度及骨折部位采用單次或連續ESPB，并記錄ESPB之前和之后72 h的肺功能及阿片類藥物需要量，結果顯示，第一個24 h肺活量測定結果有所升高，改善了吸氣能力，可能與ESPB緩解內臟痛、減輕疼痛評分及阿片藥物需要量有關，且在整個操作過程中未見明顯的血流動力學波動，也未見任何并發癥發生[19]，提示可將超聲引導下ESPB應用于急診室處理肋骨骨折，其操作簡便，可作為其他區域鎮痛技術的可行替代方案。

心臟直視手術可能會導致嚴重的術后疼痛，與標準圍手術期鎮痛處理相比，使用連續ESPB(按照0.25 mL/kg的0.5%羅哌卡因給予雙側阻滯)可使此類患者疼痛程度減輕，且能減少胸腔引流管留置時間，提早下床活動，減少長期臥床導致的血栓形成；同時早期拔出胸腔引流管減少了引流管對胸膜腔的刺激，一方面減輕疼痛，另一方面減少了肺不張的發生[20]。這一系列影響均符合加速康復外科的圍手術期鎮痛理念，提示可以在加速康復外科中應用[21]。

4.2乳腺外科術后鎮痛 先前解剖研究報道在T5豎脊肌水平阻滯，觀察到局麻藥液頭側向C7和尾側向T8擴散，對于心血管高風險的乳腺手術患者采用豎脊肌阻滯，通過肋橫突孔擴散到椎旁間隙，胸椎神經腹支和背支從而達到廣泛皮區阻滯的效果[13-15]。Kimachi等[22]報道了1例乳腺癌手術依賴ESPB提供術中鎮痛，為心血管風險極高的患者提供了完整的外科麻醉，在T5橫突與豎脊肌平面間隙給予0.5%羅哌卡因20 mL與腎上腺素1∶200 000和地塞米松8 mg處理后，在20 min內完成完全身麻醉，患者接受丙泊酚輸注用于鎮靜，術中患者未訴疼痛，且在整個2.5 h手術過程中血流動力學穩定，在手術結束時，患者靜脈注射2 mg嗎啡和2 g吡喃酮，并在手術后24 h內不需要鎮痛藥。提示對于因多發合并癥、全身麻醉風險高的患者，應用ESPB鎮痛復合輕度鎮靜的麻醉不失為一種選擇。

4.3腹部外科術后鎮痛 豎脊肌平面阻滯通過阻滯脊神經腹側和背側的Rami通訊并且阻斷自主神經和交感神經之間的神經交通，因此產生軀體和內臟的感覺阻滯，使其成為腹部手術的理想區域麻醉技術。一項隨機對照研究收集了60例行開放式疝修補術的患者，ESPB組患者接受雙側超聲引導的ESPB，每側使用0.25%布比卡因20 mL，對照組使用1 mL的生理鹽水作為假雙平面阻滯，全身麻醉術后最初24 h記錄疼痛嚴重程度(視覺模擬評分)、術中芬太尼消耗、首次追加鎮痛藥物時間和術后哌替啶消耗量，結果顯示，術后2 h，與對照組相比，ESPB組的視覺模擬評分顯著降低，超聲引導雙側ESPB的術后視覺模擬評分較低，并減少了開放性上腹部疝修復患者術中芬太尼和術后追加鎮痛藥物的使用[23]。

胃減容術的術后疼痛可能很嚴重，也很難控制，患者經常伴有阻塞性睡眠呼吸暫停，應用強效的阿片類鎮痛有呼吸抑制風險。腹壁阻滯(如腹橫肌阻滯)因僅提供軀體鎮痛，對內臟痛作用不佳，故未廣泛應用于因肥胖須行胃減容手術的患者。有研究報道了3例在T7進行的雙側ESPB在減肥手術后可減輕內臟痛，取得了良好的效果，其機制可能是局麻藥在豎脊肌平面深處多層次向上擴散，還可穿過橫突間結締組織向前穿透并進入胸椎旁空間，阻滯脊神經的腹側和背側支，同時還可阻滯傳遞交感神經纖維的Rami通訊[24]。提示如果在低位胸段，豎脊肌附著區域阻滯，ESPB可以輔助腹部內臟和軀體鎮痛。

4.4骨科術后鎮痛 脊柱手術后嚴重的術后疼痛是導致急性發病、住院時間延長和阿片類藥物使用的重要原因。低位ESPB通過阻斷脊柱神經背側支的傳導來減輕脊柱術后疼痛，可成為腰骶部手術術后多模式鎮痛的一部分。有研究觀察6例腰骶部脊柱手術患者進行了T10或T12水平的雙側ESPB，其中3例患者進行了單次注射ESPB，而另外3例患者進行雙側連續ESPB導管，所有患者術后疼痛評分均極低，術后阿片類藥物需求量也極低，且整個圍手術期均未有明顯的運動異常或感覺阻滯情況發生，并且不會干擾術中體感誘發電位監測結果[25]。提示ESPB可顯著促進圍手術期多模式少阿片類藥物鎮痛方案的實施，并增強腰骶部脊柱手術后的恢復。

股骨頸骨折可能發生在多發合并癥的老年患者中，硬膜外麻醉或全身麻醉在這些患者中可能風險很高。Tulgar等[26]報道了1例86歲體重為82 kg患有嚴重主動脈瓣狹窄的患者，因右股骨頸骨折行半髖關節置換術，運用腰方肌阻滯和ESPB聯合做半髖關節置換術的麻醉，在L4觸及橫突后，給予局麻藥(0.5%布比卡因20 mL、2%利多卡因8 mL和12 mL等滲鹽水)；然后在腰椎和腰肌之間施用20 mL局麻藥(0.5%布比卡因10 mL、2%利多卡因4 mL和6 mL等滲鹽水)，感覺阻滯平面在T10～L4，術中少量追加芬太尼，術后12 h，靜息及運動疼痛評分為0。

4.5小兒患者術后鎮痛 兒童應用ESPB的文獻報道較少，Kaplan等[27]首次報道了1例7個月大嬰兒，體重僅7 kg，因先天性肺氣道畸形擬行左上肺葉切除，在T5～T6水平先用了一個20 G的5 cm穿刺針給了單次0.2%羅哌卡因2 mL，然后在超聲引導下置入24 G導管2 cm，成功后給予0.2%羅哌卡因1 mL/h，此例胸廓切除術后應用連續ESPB使患兒免于轉送重癥監護病房，同時減少了阿片藥物的使用，整個過程局麻藥給予0.3 mL/kg追加量和0.15 mL/kg持續泵入就能提供完善的鎮痛且無明顯的不良反應，提示ESPB應用于嬰幼兒的安全性及潛在獲益。Nardiello和Herlitz[28]報道了2例青少年，其中1例被診斷為漏斗胸，另1例因胸廓畸形需行胸大肌重建手術，術前行超聲引導ESPB，與其他常規操作不同的是，先給予2 mL 0.9%氯化鈉注射液做到水分離筋膜間隙，然后給予 0.25%的布比卡因20 mL來阻滯豎脊肌，術后隨訪發現，兩者的視覺模擬評分均<4分，且減少了阿片藥物的使用，縮短了重癥監護病房入住時間。Thomas和Tulgar[29]報道了1例11歲接受腹腔鏡膽囊切除術的患兒，由于患兒對阿片類藥物過敏，而選擇ESPB用于圍手術期鎮痛管理，給予雙側0.25%布比卡因 30 mL，結果發現整個近1.5 h的手術過程中，完全無需追加鎮痛藥物，且術后24 h內也無需追加。綜上，超聲引導下的ESPB可成功用于小兒胸部及腹部手術的術后鎮痛，與傳統的硬膜外或椎旁阻滯的鎮痛方法相比，ESPB更容易實施，安全性較高，縮短入住重癥監護病房的時間，為幼兒圍手術期鎮痛管理提供了新的方法。

4.6慢性胸壁疼痛以及癌痛的治療 開胸手術后疼痛是影響胸科手術患者生活質量的重要并發癥，目前多采用多模式鎮痛,包括心理治療、口服藥物和區域阻滯。Forero等[30]報道了第1例ESPB治療痛覺過敏的慢性疼痛患者，該患者因胸部明顯的燒灼感及針刺樣疼痛就診于疼痛門診，疼痛部位自T5放射至左側前胸壁，查體發現扳機點在T5棘突旁開3 cm，疼痛評分為10分，嚴重影響患者的睡眠及生活，口服藥物及其他治療效果不佳，臨床醫師嘗試采用在豎脊肌與大菱形肌之間給藥的方法，給予0.25%布比卡因20 mL后疼痛明顯緩解，阻滯平面達T2～T9，側方達胸椎旁開3 cm，前方達鎖骨中線、腋窩及前壁中側，隨后給予置管持續給藥后過渡為口服止痛藥得以緩解，臨床效果確切。另有文獻報道了1例惡性間充質腫瘤和尤文肉瘤導致的左胸和左腋區慢性疼痛患者使用連續ESPB的成功經驗，因為阿片藥物對此類癌痛沒有效果，經過連續ESPB后，復合普瑞巴林和低劑量阿片類藥物的多模式治療可以很好地控制患者的疼痛[31]。既往胸部慢性疼痛的治療主要包括肋間神經阻滯、胸段硬膜外鎮痛、胸椎旁阻滯和脊髓刺激，但由于操作復雜，容易出現并發癥，而ESPB因為操作距離胸膜較遠，且不易損傷神經血管，因此 應用于慢性疼痛治療更有便捷性。

5 小 結

由于ESPB的阻滯范圍較硬膜外阻滯局限[32]，且大多開胸手術為單側切口，只需進行單側胸段ESPB，滿足開胸手術圍手術期的鎮痛要求，同時交感抑制輕微，心率減慢、低血壓、尿潴留等并發癥發生率也顯著低于硬膜外阻滯，與椎旁阻滯相比，降低了誤入硬膜外腔及氣胸的發生率[33]；與靜脈鎮痛相比，阿片類鎮痛藥物應用減少，患者術后出現精神癥狀、惡心、嘔吐、嗜睡以及肺部并發癥發生率顯著降低[34]。此外，在超聲可視化下操作一方面降低了操作難度，另一方面避免了血管神經的損傷。ESPB的上述優點契合了加速康復外科中多模式鎮痛的理念，ESPB的臨床應用可能會越來越廣泛，ESPB的遠期應用也需要更多、更高證據等級的臨床研究來驗證。