微波消融術治療甲狀腺良性結節對甲狀腺激素水平及應激反應程度的影響

劉芳芳，黃選東，宋勇罡，任澤強

(徐州醫科大學附屬淮安醫院 a.甲乳科，b.普外科，江蘇 淮安 223000)

甲狀腺良性結節是甲狀腺最常見的發病類型，也是目前臨床最常見的疾病之一，可由甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等多種因素導致，可見于單側、雙側及多發結節。近年來，隨著人們健康意識的增強、臨床和影像學檢查技術的進步，甲狀腺良性結節的檢出率日益提高[1]。同時，由于人們生活飲食習慣的改變和工作環境的影響，甲狀腺疾病的臨床發生率逐年升高，導致目前臨床出現大量的甲狀腺良性結節患者[2]。輕小的甲狀腺良性結節可無明顯的臨床癥狀，但結節較大則可產生嚴重的壓迫癥狀，壓迫患者氣管、食管、血管及相關神經，因其呼吸困難、頭頸部血供障礙，甚至威脅患者的生命安全。部分甲狀腺良性結節存在一定的惡變可能[3]。因此，現有臨床治療主張積極的干預，主要為常規的手術切除甲狀腺結節[4]。近年來，隨著微創治療技術的發展，微波消融術亦被用于良性甲狀腺結節的治療，但缺乏科學研究論證。本研究主要探討微波消融術與手術切除治療甲狀腺良性結節對甲狀腺激素水平及應激反應程度的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月于徐州醫科大學附屬淮安醫院就診的120例甲狀腺良性結節患者的臨床資料，根據手術方式不同分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組男22例、女38例，年齡30～72歲，平均(43±12)歲；單側結節25例，雙側結節35例。對照組男23例、女37例，年齡30～72歲，平均(44±11)歲；單側結節26例，雙側結節34例。兩組患者性別、年齡、結節分布比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①結合患者臨床表現和體征，經甲狀腺激素水平檢測、甲狀腺彩色多普勒超聲及病理穿刺活檢確診為甲狀腺良性結節；②患者治療期間未接受與本研究無關的抗甲狀腺治療藥物；③患者均符合微波消融術、傳統手術治療適應證；④患者或家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①患者存在垂體瘤、神經內分泌腺系統腫瘤或其他疾病影響血清甲狀腺激素水平的檢測；②患者存在慢性炎癥反應，糖尿病、內分泌系統疾病等可影響應激水平的檢測；③患者存在心肺衰竭、肝腎功能不全等疾病。

1.3方法 兩組患者經確診后立即收入院，完善相關術前檢查，評估治療適應證，擇期給予針對性治療干預。試驗組給予超聲引導下微波消融術治療，常規消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，首先采用超聲探查結節所在具體部位，確定進針位置、角度及深度，直至穿刺針成功進入良性結節內部，若患者存在囊性結節，則首先抽出囊液，微波消融功率設置為30 W，選擇多點、多面反復消融，消融完畢后再次采用超聲探查，確認消融完全后術畢。

對照組給予傳統手術切除治療，即首先經氣管插管全身麻醉，常規消毒、鋪巾，于胸骨切跡上緣行4～6 cm長的弧形手術切口，逐層切開皮膚，鈍性分離頸闊肌，充分暴露視野，上至喉結，下至胸鎖關節。于前正中線切開舌骨下群肌后充分暴露甲狀腺，若患者存在雙側甲狀腺良性結節則全部切除甲狀腺，若僅有單側甲狀腺良性結節，則僅切除患側甲狀腺腺葉和峽部，嚴密止血，逐層縫合，術畢。

1.4觀察指標 ①觀察兩組患者治療后的臨床療效；②比較兩組患者治療前和治療后1個月的甲狀腺激素及治療后24 h應激激素水平，治療前后抽取兩組患者晨起空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動生化分析檢測血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、總三碘甲腺原氨酸(total triiodothyronine,TT3)、總甲狀腺素(total thyroxine,TT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平，采用酶聯免疫稀釋檢測血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(adrenaline，E)、皮質醇(cortisol，CORT)水平。

1.5療效判斷標準 顯效：患者甲狀腺良性結節所致的各種癥狀和體征消失，甲狀腺結節消失或體積縮小>90%，甲狀腺功能恢復正常，甲狀腺激素水平檢測正常，無治療不良反應；緩解：甲狀腺良性結節所致的各種癥狀及體征基本消失，甲狀腺結節體積縮小50%～90%，甲狀腺功能檢查趨于好轉，激素水平略有異常，存在輕度的治療不良反應或并發癥；無效：患者甲狀腺良性結節所致的癥狀、體征持續存在，甲狀腺結節消失<50%，甲狀腺功能無好轉甚至惡化，伴有嚴重的治療不良反應或并發癥[5]。總有效率=(顯效例數+緩解例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 試驗組總有效率高于對照組[95.0%(57/60)比75.0%(45/60)](χ2=9.412，P=0.023)，試驗組臨床療效優于對照組(Z=2.799,P=0.005)。見表1。

表1 兩組甲狀腺良性結節患者治療效果比較 (例)

對照組：給予傳統手術切除治療；試驗組：給予超聲引導下微波消融術治療

2.2兩組患者治療前后血清甲狀腺素水平比較 兩組患者治療前FT3、FT4、TT3、TT4、TSH水平相近，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者FT3、FT4、TT3、TT4水平均降低，TSH水平均升高，但試驗組上述指標變化小于對照組(P<0.05)。兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組甲狀腺良性結節患者治療前后血清甲狀腺素水平比較

FT3：游離三碘甲腺原氨酸；FT4游離甲狀腺素；TT3：總三碘甲腺原氨酸；TT4:總甲狀腺素；TSH:促甲狀腺激素；對照組：給予傳統手術切除治療；試驗組：給予超聲引導下微波消融術治療

2.3兩組患者手術前后血清應激激素水平比較 兩組患者治療前NE、E、CORT水平均相近，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者血清NE、E、CORT水平均升高，但試驗組治療后血清水平明顯低于對照組(P<0.05)。兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組甲狀腺良性結節患者治療前后血清應激激素水平比較

NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；CORT：皮質醇；對照組：給予傳統手術切除治療；試驗組：給予超聲引導下微波消融術治療

3 討 論

甲狀腺良性結節雖然是良性甲狀腺疾病，但鑒于其壓迫癥狀、過量的激素作用和潛在的惡變可能性，現有臨床主張早期發現和積極治療，主要采用傳統的手術切除甲狀腺結節[6]。雖然目前手術治療技術成熟，手術相對簡單迅速，但手術存在較大的創傷性和一定的治療風險、術后并發癥[7]。尤其是術后出血壓迫氣管極易出現窒息，威脅患者的生命安全[8]。手術切除甲狀腺結節存在喉返神經損傷的可能性[9]。此外，手術切除不可避免地在患者頸部留下明顯的瘢痕，影響患者的美觀，而甲狀腺良性結節患者尤以中青年女性的發病率最高，該女性人群對待審美的要求最高，故傳統手術切除甲狀腺結節的臨床開展存在一定的局限性，尋找新型安全可靠，尤其是微創、美容治療技術具有重要的臨床意義[10-11]。

超聲引導下微波消融術是近年來興起的微創治療技術，其治療原理是基于微波產生的電磁場可誘導帶有電荷的分子進行周期振動，在組織和細胞中的各生物大分子往往帶有正電和負電，分子的高頻振動可產生大量熱量，導致組織和細胞中溫度升高，影響生物分子的功能，如蛋白質變性、核酸破壞等，從而破壞組織和細胞，導致大量的壞死。目前，微波消融術被廣泛用于肝癌、腎癌、肺癌等臟器的惡性腫瘤的治療，通過超聲引導將微波消融針準確定位于腫瘤組織內，微波消融針在腫瘤組織內可瞬間產生大于60 ℃的高溫，導致腫瘤細胞因蛋白質高溫變性凝固出現不可逆性的壞死[12-13]。

在超聲引導下微波消融術治療甲狀腺良性結節中，微波磁場下甲狀腺良性結節組織中的生物活性分子帶負電的核酸、蛋白質，含有正負電荷的膠體顆粒和其他微量顆粒分子均會因為磁場高頻振動迅速產生大量熱能，對結節組織細胞產生殺傷作用[14-15]。由于微波消融術經超聲定位于結節組織內，其作用范圍高度集中，而且不受靶向組織血流灌注、組織結構和成分的影響，亦不受電流傳導的干擾，其組織損毀范圍精確可控，從而避免了不必要的正常組織損傷，降低了治療不良反應和并發癥發生率[16-17]。故微波治療具有加熱快、加熱均勻，局部治療精準和損傷、不良反應小的優點。

進一步的研究發現微波磁場條件下具有擴張局部血管，改善組織血液循環和局部組織缺氧的作用，從而提高機體和組織的免疫力，加強抗結節的免疫效應[18]。同時，甲狀腺良性結節經微波消融術治療時，可促進組織炎癥反應的吸收，發揮抗炎，控制和減少感染、促進滲出物吸收、緩解疼痛和加速切口愈合等作用[19]。此外，微波治療作為微創手術，治療痛苦感受低、治療不良反應發生率低，患者預后恢復快，操作簡單亦推廣[20]。

本研究結果顯示，治療后兩組患者FT3、FT4、TT3、TT4水平降低，TSH水平升高，證實兩組均可一定程度地改善甲狀腺激素水平，但對照組治療后FT3、FT4、TT3、TT4水平明顯低于試驗組和正常參考值，而TSH水平高于試驗組。表明試驗組治療后甲狀腺功能的波動較小，趨于正常水平。表明手術切除甲狀腺良性結節對患者甲狀腺功能的損傷較大，甚至存在甲狀腺功能不足和減退的可能，而微波消融術治療后患者甲狀腺功能的維護更為理想。

本研究結果還顯示，兩組患者治療前NE、E、CORT水平相近，兩種治療均不可避免地存在一定的組織創傷性，故兩組患者治療后上述血清水平均升高，但試驗組治療后上述各指標血清水平明顯低于對照組，提示微波消融術治療的手術創傷小，而手術切除對患者的損傷和刺激較大，故誘發了更為明顯的機體應激反應，本研究結果與上述報道[12,14]結果一致，即由于微波消融術治療創傷小故患者的應激反應較輕。

總之，相較于傳統手術切除治療，微波消融術治療甲狀腺良性結節具有良好的療效，可有效控制甲狀腺激素水平，避免過度的應激反應。