小劑量羅庫溴銨復合琥珀膽堿聯合喉罩行控制通氣應用于無痛纖維支氣管鏡檢查的有效性和安全性

伯克勝，喬 偉，張東光※

(皖北煤電集團總醫院 a.呼吸內科，b.麻醉科，安徽 宿州 234000)

近年來，隨著人們生活水平的逐漸提高、醫療質量的逐漸改善，對舒適化醫療的接受度越來越高[1]。另一方面，麻醉專業無痛診療技術的不斷發展使得諸多有創檢查項目逐漸向“無創、微創”的方向發展，如無痛纖維支氣管鏡檢查[2]。在實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，維持機體的充分氧合、為鏡檢實施打好基礎是目前內鏡醫師關注的重點[3-4]。以往琥珀膽堿這一去極化肌松藥物結合喉罩的控制通氣方法因能為醫師提供舒適、平穩的鏡檢操作條件，同時可維持患者充足的氧合與通氣，所以在無痛纖維支氣管鏡檢查中應用較多。研究發現，琥珀膽堿可引發肌束震顫，患者完成檢查后，易出現肌肉疼痛，這對患者接受支氣管鏡檢查的感受造成不良影響[5]。羅庫溴銨是一種非去極化肌松藥物，在內鏡檢查中逐漸獲得應用，且在改進無痛纖維支氣管鏡檢查體驗方面發揮了重要價值[6]。琥珀膽堿和羅庫溴銨兩種麻醉藥物聯合應用能夠協同發揮效果，進一步提升麻醉效果。本研究旨在探索小劑量羅庫溴銨復合琥珀膽堿聯合喉罩行控制通氣的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年3月至2019年2月皖北煤電集團總醫院診治的72例無痛纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對象。納入標準：心、腎、肝等功能均正常；無電解質、水、酸堿平衡異常；符合纖維支氣管鏡檢查的適應證；無長期應用麻醉藥物或酗酒等病史；血流動力學穩定。排除標準：存在神經肌肉系統疾病史；存在慢性阻塞性肺氣腫或急性呼吸窘迫綜合征；存在血流動力學不穩定者；有器質性腦功能損害者；術前、術后應用對神經肌肉傳導有影響的藥物；對喉罩或研究中所用藥物有禁忌證者；正在接受鎮痛藥物治療者。上述患者根據麻醉方法不同分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男23例、女13例，年齡19～63歲，平均(51±3)歲；體重50～76 kg，平均(62.5±3.5) kg。觀察組男24例、女12例，年齡20～62歲，平均(51±4)歲；體重52～74 kg，平均(62.6±3.5)kg。兩組患者性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經皖北煤電集團總醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 觀察組在采用琥珀膽堿聯合喉罩的基礎上加用小劑量羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：20170226)，在實施檢查前，患者需禁食8 h，禁飲4 h。于麻醉準備室開通靜脈通道，實施咽喉表面麻醉(所用藥物為2%利多卡因)。麻醉充分后，送患者到檢查室，對各項生命體征展開無創檢查，按照5 L/min速率面罩吸氧，給予0.01 mg/kg阿托品(華中藥業股份有限公司生產，批號：20170131)、5 mg地塞米松(天津天藥藥業股份有限公司生產，批號：20170125)靜脈注射，5 min后實施麻醉誘導，給予羅庫溴銨0.05 mg/kg靜脈注射。1 min后給予1.00～2.00 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20170222)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：20170208)1～2 μg/kg、1.00 mg/kg琥珀膽堿(華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，批號：20170213)靜脈注射。待肌肉松弛后，將普通喉罩(河南駝人公司生產，根據體重來選擇喉罩型號，低于50 kg用3.0號，50 kg及以上用4.0號，將柵欄預先剪除)插入，以T型密封接頭連接麻醉機呼吸環路，控制通氣。潮氣量為8.0 mL/kg，設置呼吸頻率為14 次/min。之后靜脈泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉，直至檢查結束。

對照組采用琥珀膽堿聯合喉罩控制通氣：其他操作與觀察組相同，只是在5 min后實施麻醉誘導后，給予0.1 mL/kg 0.9% NaCl注射液靜脈注射。兩組麻醉起效后均實施無痛纖維支氣管鏡檢查，由同一組醫師展開操作。

1.3觀察指標 ①在麻醉誘導前(T1)、麻醉誘導后(T2)、置入喉罩時(T3)、檢查結束時(T4)測定兩組患者的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②觀察兩組患者鏡檢過程中不良反應的發生情況，如體動、喉痙攣、嗆咳、支氣管痙攣、憋氣等，并統計鏡檢時間。③根據Blitt法[7]對麻醉誘導期間兩組患者的肌束震顫情況進行評價，從弱到強依次為：無視覺可觀察到的肌束收縮為0級；肢體末端有輕微肌肉收縮為1級；四肢、軀干、面部有輕微收縮為2級；四肢、軀干、面部有強烈收縮為3級。在檢查72 h后，根據視覺模擬評分法[8]評估兩組患者的疼痛情況，分值為0～10分，得分越高，表明疼痛程度越嚴重。④統計兩組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間。

2 結 果

2.1兩組患者MAP、HR及SpO2比較 兩組患者的MAP在T2降低，T3、T4升高；HR在T2、T3降低，T4升高；SpO2在T2、T4升高，T3降低，兩組變化趨勢相同(P>0.05)；兩組T1、T2、T3、T4的MAP、HR、SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者不良反應及鏡檢時間比較 觀察組嗆咳1例，憋氣1例，總不良反應發生率為5.56%(2/36)；對照組嗆咳2例，憋氣3例，體動1例，喉痙攣2例，總不良反應發生率為22.22%(8/36)，觀察組總不良反應發生率低于對照組(χ2=4.181，P=0.041)。觀察組鏡檢時間為(9.87±1.04) min，對照組(15.41±2.03) min，觀察組明顯短于對照組(t=11.943，P<0.001)。

2.3兩組患者肌束震顫情況比較 觀察組患者的肌束震顫情況明顯輕于對照組(Z=4.532，P=0.002)。見表2。

2.4兩組患者肌肉疼痛情況比較 觀察組患者肌肉疼痛評分為(3.07±1.02)分，對照組為(5.62±1.04)分，觀察組明顯低于對照組(t=10.503，P<0.001)。

2.5兩組患者自主呼吸恢復、呼之睜眼、喉罩拔出時間比較 觀察組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間明顯短于對照組(P<0.01)。見表3。

表1 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者MAP、HR及SpO2比較

MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；T1：麻醉誘導前；T2：麻醉誘導后；T3：置入喉罩時；T4：檢查結束時；1 mmHg=0.133 kPa；對照組：采用琥珀膽堿聯合喉罩控制通氣；觀察組：在對照組的基礎上加用小劑量羅庫溴銨

表2 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者肌束震顫情況比較 (例)

對照組：采用琥珀膽堿聯合喉罩控制通氣；觀察組：在對照組的基礎上加用小劑量羅庫溴銨

表3 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者自主呼吸恢復、呼之睜眼、喉罩拔出時間比較

對照組：采用琥珀膽堿聯合喉罩控制通氣；觀察組：在對照組的基礎上加用小劑量羅庫溴銨

3 討 論

纖維支氣管鏡檢查屬于常用內鏡檢查技術，可在不造成體表創傷的前提下，對支氣管、氣管疾病和肺內深處難以察覺的疾病予以診斷，從而為疾病的治療提供重要理論依據[9-10]。在纖維支氣管鏡檢查過程中，鏡檢操作需占用患者呼吸道，這會對醫師控制呼吸道的情況造成影響，術中容易引發低氧血癥，進而對患者生命安全造成威脅[11-12]。以往有醫師應用鼻塞吸氧法來預防支氣管鏡檢查中的低氧血癥，然而這一方法對呼吸道阻塞問題不能有效改善，且不能避免舌后墜引發的呼吸道梗阻[13]。有學者提出，檢查過程中可實施口咽通氣道的放置，促使上呼吸道保持暢通[14]。但在這一過程中，仍需借助面罩來實施輔助呼吸，故會對鏡檢操作的過程造成影響。而喉罩這一新型氣道管理工具，同時具備面罩的無創和氣管導管能實現可靠通氣等優點，因此在氣道支持管理中逐漸得到應用[15]。在無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，應用喉罩能夠保持呼吸道暢通，同時又可為纖維支氣管鏡創建便捷通道，降低上呼吸道損傷的發生風險。喉罩的導管與纖維支氣管鏡所用的T型接頭直接連接，能確保纖維支氣管鏡由T型接頭進入支氣管和氣管，而T型接頭側位接口和麻醉機呼吸環路連接，實現控制通氣的操作[16]。

然而，纖維支氣管鏡檢查會給機體造成一定創傷，對氣道系統造成明顯刺激，引發肢體躁動、憋氣、嗆咳等不良后果，這不僅會對后續檢查操作造成不良影響，同時還易因處理不當引發意外傷害[17]。近年來，隨著無痛技術的發展，在纖維支氣管鏡檢查過程中患者可以在更放松、安靜的狀態下接受檢查，這為檢查提供了便利。但在臨床實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中還需借助肌松藥，以抑制檢查期間患者的咳嗽反射，從而預防意外損害的發生。

無痛纖維支氣管鏡檢查時間通常為10 min左右，因此在選取肌松藥時應確?；颊呖梢钥焖購吞K，進而可在檢查結束后安全離開，對于此類患者短效肌松藥為首選。目前，在臨床常用的各種肌松藥物中琥珀膽堿為最佳選擇[18]。其維持肌松作用的時間為5～10 min，這與無痛纖維支氣管鏡檢查的短時程要求相符。琥珀膽堿是去極化肌松藥物，可造成肌肉疼痛、肌束震顫問題，這與琥珀膽堿自身的藥理作用密切相關，但與纖維支氣管鏡檢查、呼吸系統疾病等無關。肌束震顫可對存在心腦血管疾病合并癥的患者造成威脅，而肌肉疼痛可導致患者在檢查后承受痛苦，不符合舒適化治療理念。因此，在借助琥珀膽堿實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，需采取有效措施預防這一藥物所致的肌肉疼痛或肌束震顫，以為患者的檢查實施提供保障。

研究認為，預先應用非去極化肌松藥，在減輕琥珀膽堿引發的肌肉疼痛、肌束震顫方面作用明顯[18]?，F階段可選用的非去極化肌松藥物種類較多，如維庫溴銨、順式阿曲庫銨、阿曲庫銨、筒箭毒堿等，其中羅庫溴銨的抑制作用最為明顯，其可改善琥珀膽堿所致肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白水平升高，進而減輕藥物所引發的肌肉疼痛、肌束震顫。羅庫溴銨的應用劑量會對琥珀膽堿的效果造成影響，在應用琥珀膽堿前，若給予患者的羅庫溴銨劑量過大，可減弱患者的肌松程度，延長起效時間，因此在應用這一藥物時需對羅庫溴銨的劑量進行適當控制。

本研究結果顯示，兩組患者MAP、HR及SpO2的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩組所用的控制通氣方法對患者血壓及HR等造成的影響相當。本研究結果還顯示，與對照組相比，觀察組總不良反應發生率降低、鏡檢時間縮短、肌束震顫情況減輕、肌肉疼痛評分降低，患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間縮短(P<0.05)，提示小劑量羅庫溴銨的應用可減少不良反應，減輕肌束震顫，且對鏡檢實施具有重要幫助。段若望等[19]將4組患者分別用羅庫溴銨、維庫溴銨、順式阿曲庫銨、0.9% NaCl注射液進行麻醉，結果顯示應用羅庫溴銨的對照組血流動力學與其他組別比較差異無統計學意義，但麻醉起效時間明顯縮短，這有利于縮短患者的檢查時間，本研究結果與其一致。

本研究的創新之處在于，以往無痛纖維支氣管鏡檢查麻醉時，雖然也實施喉罩處理，但輔助用藥多數為單獨用藥，而本研究采用復合用藥的方式，進一步改善了患者的鏡檢體驗。但本研究還存在一定的不足，主要為樣本量較少，所選取樣本可能存在偏移等，后期應進一步擴大樣本量，展開大范圍、多中心的臨床試驗。

綜上所述，小劑量羅庫溴銨復合琥珀膽堿聯合喉罩行控制通氣用于無痛纖維支氣管鏡檢查，可有效縮短鏡檢時間，減輕肌束震顫、肌肉疼痛程度，且患者檢查后恢復較快。