腦鈉肽對老年中央型肺栓塞的預測價值

王青松，張艷敏

(承德醫學院附屬醫院心臟內科，河北 承德 067000)

急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是由外源性或內源性栓子阻塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。血栓除可引起肺動脈栓塞外，還可引起空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。APTE嚴重危害了人們的身體健康，其發病率高。流行病學研究發現，肺栓塞的發病率居心血管疾病第3位，僅次于高血壓及冠心病[1-2]。由于肺栓塞中的栓子來源絕大部分為血栓，所以臨床常將肺栓塞稱為肺血栓栓塞癥。其中，中央型肺栓塞是指血栓發生在主肺動脈、左右肺動脈、肺葉動脈，周圍型肺栓塞指血栓發生在段動脈、亞段動脈及更小分支肺動脈。研究發現，中央型肺栓塞易導致中央肺動脈擴張、右心功能不全及死亡等不良事件，預后較周圍型肺栓塞差[3-6]。而腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要存在于心室肌細胞，當室壁張力增加時，BNP大量釋放入血，且其釋放量與室壁張力增加的程度呈正相關[7]。研究表明，左心室容量負荷或壓力負荷增加時能快速產生BNP并釋放入血[8]。當發生APTE時，多種因素影響使得肺血管收縮阻力增加，出現肺動脈高壓，使右心室壁張力升高，從而導致BNP大量產生并釋放入血[9]。研究發現，右心力衰竭組APTE患者的BNP水平高于無右心力衰竭組，且BNP水平與右心室舒張末內徑有良好的相關性[10]。同時，血漿BNP水平可判斷患者病情的嚴重程度，提示預后[11]。BNP除能作為評估右心功能不全的可靠指標外，還可預測中央型肺栓塞的發生[12]。雖然我國人口老齡化日趨嚴重，但針對老年中央型肺栓塞患者診治的研究較少。本研究旨在探討BNP對老年中央型肺栓塞的預測價值，以指導臨床診治，降低患者病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年2月在承德醫學院附屬醫院住院的108例老年(年齡>60歲)APTE患者作為研究對象，根據CT肺動脈造影檢查結果分為中央型肺栓塞組(61例)和周圍型肺栓塞組(47例)。診斷標準參照2010年APTE診斷治療中國專家共識[13]。排除標準：①未經CT肺動脈造影檢查明確的臨床疑似肺栓塞；②肺栓塞再發；③肺動脈高壓由于慢性血栓栓塞所致；④患有心臟病、呼吸系統疾病及腎臟疾病患者；⑤臨床資料不全者。

1.2方法 所有患者采用德國西門子128層螺旋CT(型號：SOMATOM Definition As+)進行肺動脈造影檢查。記錄患者的右心室內徑、氧分壓、二氧化碳分壓、BNP、D-二聚體、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)等實驗室檢查指標。BNP采用美國博適公司生產的Alere Triage MeterPro型熒光免疫分析儀及原廠試劑盒檢測，其參考值為0～100 ng/L。

2 結 果

2.1兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組APTE患者基本資料比較

APTE：急性肺血栓栓塞癥；1 mmHg=0.133 kPa；a為χ2值，余為t值

2.2兩組患者檢查指標的比較 兩組患者的右心室內徑、氧分壓、二氧化碳分壓、D-二聚體、NLR比較差異無統計學意義(P>0.05),中央型肺栓塞組BNP水平高于周圍型肺栓塞組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組APTE患者檢查指標比較

APTE：急性肺血栓栓塞癥；BNP：腦鈉肽；NLR：中性粒細胞與淋巴細胞比值；1 mmHg=0.133 kPa；a為t值，余為Z值

2.3BNP預測老年中央型肺栓塞的診斷效能 BNP預測老年中央型肺栓塞的ROC曲線下面積為0.933(95%CI0.873～0.993)，約登指數為0.748，當BNP的界值為170.00 ng/L時，其靈敏度為78.8%，特異度為96.0%。見圖1。

BNP：腦鈉肽；ROC曲線：受試者工作特征曲線

3 討 論

臨床上，高齡、近期手術、長期臥床、嚴重心力衰竭、腦卒中、糖尿病、肥胖等因素易導致血管內皮損傷及機體凝血-纖溶系統功能失調，從而促進APTE的發生。APTE有多種臨床表現，其常見一般體征有心率增加(40.3%>100 次/min)、呼吸變快(60.1%>20 次/min)、發熱及發紺等[14]，但無特異性體征，所以易漏診。據統計，國外肺栓塞每年發生率為0.5%，其中美國每年新發APTE人數超過60萬，若不予以治療其死亡率達30%，僅次于冠心病和腫瘤[15-16]。而經明確診斷及有效治療后，APTE的死亡率為 2%～8%[17]。肺栓塞的主要死因為右心衰竭、慢性肺動脈高壓及復發性肺栓塞。我國關于APTE的流行病學資料較少，據估測APTE患者約310萬[18]。阜外醫院連續900例尸解結果證實，肺段以上肺栓塞占心血管病的11.0%，但只有13%的患者生前予以確診[19]。APTE易被誤診，常被錯誤診斷為冠心病、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺炎及惡性腫瘤等，其中我國的誤診率為80%[20]。因此，對APTE早發現、早診斷，正確的危險分層，早期有效的治療顯得尤為重要。

當肺栓塞發生時，肺動脈及其分支被栓子阻塞，通過神經體液因素、機械阻塞和低氧的作用導致肺動脈收縮，誘發肺動脈高壓，增加右心室后負荷和右心室室壁張力，致右心室擴大，從而導致右心功能不全。在心室負荷和室壁張力增加時，BNP大量合成并釋放入血[21-22]。有研究表明在治療過程中隨著病情好轉，肺栓塞患者的BNP水平會逐漸下降，甚至降至正常，所以BNP可作為療效的判斷指標之一[23]。Kucher等[24]研究發現，當血漿BNP<90 ng/L時，其診斷肺栓塞的陽性預測值為57%，陰性預測值為93%，特異度為75%，靈敏度為85%。關于BNP水平與不良心血管事件(包括使用升壓藥物、需溶栓治療、需手術取栓、需機械通氣、心肺復蘇、需導管碎栓及死亡)相關性的研究發現，不良心血管事件組患者的BNP水平為194 ng/L，無心血管事件組為39.1 ng/L，差異有統計學意義(P<0.001)；當BNP<50 ng/L時，不良心血管事件的發生率僅為5%，故血漿BNP水平可作為預測肺栓塞患者不良心血管事件和預后的指標[25]。Coutance等[26]報道，隨著BNP水平升高，嚴重不良心血管事件和短期全因死亡越易發生。同時該研究表明，BNP水平升高對判斷肺栓塞患者發生不良心血管事件及死亡有很好的預測價值。Kline等[27]研究發現，當BNP≤100 ng/L時，其死亡率為3%；當BNP>100 ng/L時，死亡率可升高至23%，提示BNP水平可以很好地預測死亡。因此，BNP水平可用于急性肺栓塞的診斷、危險分層及預后評估[28]。

血漿BNP水平與心室容積和壓力升高的程度[29]及年齡[30]呈正相關。這可能由于隨著年齡增長，心臟舒張功能及BNP經腎臟清除率均降低。因此，臨床應用BNP診斷肺栓塞評估預后時應考慮年齡因素。中央型肺栓塞多為大面積肺栓塞，患者死亡率明顯升高，而BNP水平可作為預測患者不良心血管事件及死亡的指標，故也可作為預測中央型肺栓塞的指標。然而，國內外有關BNP對老年中央型肺栓塞預測價值的研究較少。

本研究結果顯示，兩組收縮壓、舒張壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與老年肺栓塞患者周圍血管硬化、血壓升高有關。本研究中，中央型肺栓塞組與周圍型肺栓塞組的BNP水平差異有統計學意義(P<0.05)，與Ray等[31]的研究結果一致；兩組右心室內徑差異無統計學意義(P>0.05)，其中中央型肺栓塞組由于肺栓塞致右心室張力、BNP水平明顯升高，但右心室內徑未發生明顯變化，提示BNP預測老年中央型肺栓塞的敏感性較右心室內徑強，可早期預測中央型肺栓塞。

本研究結果顯示，BNP預測老年中央型肺栓塞的ROC曲線下面積為0.933，當BNP>170 ng/L時，其診斷的靈敏度為78.8%，特異度為96.0%，說明BNP具有預測老年中央型肺栓塞的價值，可作為評估老年中央型肺栓塞患者病情進展及預后的檢測指標。但Ray等[31]認為，BNP預測年齡>65歲老年中央型肺栓塞的最佳臨界值為250 ng/L，這可能由于該研究的入選人群年齡>65歲，且未排除心臟病及其他呼吸系統疾病患者。

然而，本研究也存在一定的局限性：①樣本量小；②未進行住院期間及遠期不良心血管事件及死亡率評估；③未考慮影響BNP的其他影響因素，如體質指數、腎小球代謝率、性別等。BNP與體質指數呈負相關，導致該結果的原因可能與脂肪組織分泌神經肽酶使BNP降解有關[32]。今后應擴大樣本量，研究影響肺栓塞患者BNP水平的因素，細化不同年齡段急性肺栓塞診斷過程中BNP的界值及評估BNP對患者近期及遠期預后的價值。