探索新醫(yī)改下的績效管理

鄭玉琳

摘要：基于上海市五部委提出《上海市公立醫(yī)院績效考核辦法（試行）通知》“建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度。嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設備檢查治療等業(yè)務收入掛鉤。”的要求，結(jié)合《考核辦法》要求醫(yī)院秉承社會公益性的原則，本文將針對如何將收支模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髁康闹笜巳ズ饬酷t(yī)務人員的工作價值，引入管理會計應用指引《績效管理》的基本內(nèi)容去評價我院的現(xiàn)狀與問題，以尋求新醫(yī)改下醫(yī)院對績效管理的有效措施。

關鍵詞：新醫(yī)改;管理會計;工作量;價值

一、醫(yī)院進行績效改革的意義和目的

績效管理是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略落地的指揮棒，醫(yī)院如何發(fā)展，是從擴大規(guī)模還是從提升質(zhì)量降低成本，均需要通過績效管理傳達給臨床一線醫(yī)務人員。

（一）遇到的外部環(huán)境變化：隨著不斷的醫(yī)療改革，國家衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局發(fā)布了對《三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核意見》要求等。

（二）遇到的內(nèi)部環(huán)境變化包括：我院從二級甲等向三級甲等的轉(zhuǎn)型、醫(yī)院戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)型、非附屬醫(yī)院向附屬醫(yī)院的轉(zhuǎn)型、規(guī)模擴張向內(nèi)涵提升的轉(zhuǎn)型等。

二、新醫(yī)改下，醫(yī)院進行績效改革的幾大難點

醫(yī)院收入主要來源于：藥品收入、耗材收入、檢查化驗，治療收入等。但在新醫(yī)改下對主要來源收入作出了不同程度的限制性要求，而對應的補償機制非常有限，導致收支不平衡，醫(yī)院難以維持良性，平穩(wěn)運行;直接影響醫(yī)院員工的薪資待遇，因此員工對新醫(yī)改政策毀譽參半。

（1）國家考核要求藥品零加成，要求耗材的加成率（毛利率）不得超過5%且絕對值不得超過200元。這條規(guī)定一出，醫(yī)院在藥品及耗材上基本無利可圖，對醫(yī)院的效益影響甚大。國家對醫(yī)院雖做了直接和間接的補償，比如：對藥品給予3年的專項補償，對醫(yī)院的醫(yī)療服務價格進行了調(diào)整。但三年間我院因藥品零加成價差總量達1個億，而專項補助及醫(yī)療服務調(diào)價增收總量占醫(yī)院藥品價差總量的36%，醫(yī)院自我消化比率達64%。

（2）國家考核要求公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。這條規(guī)定一出，在使用量上明確了限制，患者每次掛號最多給予1～2周的配量。對于郊區(qū)甚至外地的患者帶來極大的不便，由于患者不能理解醫(yī)生的做法，處處隱藏著醫(yī)患矛盾，醫(yī)護工作者的人身安全及工作環(huán)境面臨挑戰(zhàn)。

（3）國家考核要求對除了對藥品和耗材占收入比做了上限外，同時還對均次費用、住院天數(shù)進行了嚴格的規(guī)定，并將該指標納入了考核體系中。我院是一所中西醫(yī)結(jié)合三級甲等關節(jié)病專科醫(yī)院，手術治療與康復治療一站式完成。實際發(fā)生的均次費用以及住院天數(shù)上很難達到國家的規(guī)定。縮短住院天數(shù)和均次費用帶來的潛在風險是醫(yī)療質(zhì)量難以保證以及病人的復診率的上升。

（4）國家考核要求醫(yī)療收入增長幅度不得超過10%，這種全國一刀切，不考慮各院實際發(fā)展階段的指標也阻礙了我院發(fā)展。我院于2018年新增延安西路院區(qū)，增加床位100余張，承擔起長寧區(qū)東部居民的醫(yī)療任務。2019年區(qū)域體檢站也掛牌在我院，使之醫(yī)院的業(yè)務量一定會比去年有大幅度的增加，勢必帶來醫(yī)療業(yè)務收入的快速增長。

而其它醫(yī)院可能早在幾年前完成了院區(qū)的建設，床位的擴張，也早已經(jīng)歷年收入遠遠高于百分之十的快速增長階段（30～40%）。目前處于收入總量巨大，即便是每年10%以內(nèi)的收入增長，其絕對額也能保證醫(yī)院經(jīng)濟效益的穩(wěn)定發(fā)展。

三、新醫(yī)改下，針對醫(yī)院進行績效管理的幾大措施

（一）雖然在新醫(yī)改下，醫(yī)院面臨著種種困難。但是，國家對三級公立醫(yī)院績效考核中提出的要求醫(yī)院仍要完成。因為考核的結(jié)果國家會給出具體得分，以及綜合排名。根據(jù)得分結(jié)果，應用于醫(yī)院的等級評審、領導干部的選拔與任免、醫(yī)保支付、專項補貼、工資總額的核定等重大事件。所以任何醫(yī)院都給予了足夠的重視，力爭給國家一份滿意的答卷。

在認識到醫(yī)院創(chuàng)造價值的模式已經(jīng)發(fā)生重大調(diào)整，單純依賴收入取得利潤的時代已經(jīng)結(jié)束。根據(jù)新醫(yī)改“兩切斷、一轉(zhuǎn)變、八要素”（兩切斷：切斷醫(yī)務人員考核與科室經(jīng)濟收入指標之間的直接掛鉤關系，切斷醫(yī)務人員收入分配與科室經(jīng)濟收入之間的直接掛鉤關系;一轉(zhuǎn)變?yōu)閺氐邹D(zhuǎn)變以科室收減支結(jié)余為基數(shù)分配模式，轉(zhuǎn)變運行機制;八要素：崗位工作量、服務質(zhì)量、病種難易度、成本控制、費用控制、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風和科研與教學）。并要求中醫(yī)醫(yī)院應堅持中醫(yī)辦院方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，增加中醫(yī)藥服務綜合考核指標體系。以上可以看出醫(yī)院核心競爭力正在被重新定義，醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的優(yōu)勢必須來自;轉(zhuǎn)變員工理念、調(diào)動員工積極性;這也是對醫(yī)院的管理能力提出了極大的挑戰(zhàn)。如何處理好這些問題，推動醫(yī)院持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，值得我們深入思考。

（二）加強精細化的成本管控。要對成本支出進行精細化管理，首先要對醫(yī)院的支出構(gòu)成以及成本管理進行分析。

我院2018年的支出分布由三大板塊組成：藥品占比39%，衛(wèi)生材料占及人員經(jīng)費占比28%三項合計占總支出95%。該支出結(jié)構(gòu)分布不夠理想。我院的目標支出結(jié)構(gòu)為衛(wèi)生材料占比20%，藥占比30%，人員支出占比45%，其他支出占比5%。

從人員經(jīng)費支出占比情況來分析，2018年我院為28%，根據(jù)SK發(fā)展中心2019年第一期《市級醫(yī)院財務簡報》中列示2018年綜合類、中醫(yī)類和專科類醫(yī)院分別34.2%、32.7%、38.6%，顯然我院的人員支出占比偏低，造成的主要原因是藥占比和衛(wèi)生材料比都偏高。

以上數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)院迫切的需要通過精細化管理來降低藥品和衛(wèi)生材料支出，通過診療服務來提高醫(yī)院的利潤，從而提高醫(yī)務人員的薪酬水平。

（三）轉(zhuǎn)變員工理念、調(diào)動員工積極性。面對“員工要待遇、醫(yī)院要效益、患者要滿意、國家要公益”，我院積極探索適宜的績效方案來平衡“績效獎金有限性與員工對績效需求無限性的矛盾”。堅持以人為本，通過精細化成本管控，合理調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，擴大人員經(jīng)費占比。從而提高員工對新醫(yī)改政策的理解與把握，調(diào)動全員積極性，完成國家對醫(yī)院的績效考核指標。

（四）新醫(yī)改下，制定符合當前形勢的績效方案

1.根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展階段，原有的收支結(jié)余戰(zhàn)略，主要體現(xiàn)的是多收多得理念，曾經(jīng)為醫(yī)院創(chuàng)造了更高的經(jīng)濟增長。它忽略了醫(yī)院持續(xù)的競爭優(yōu)勢必須來自患者的滿意度、醫(yī)療質(zhì)量，即表現(xiàn)為服務和科研的持續(xù)創(chuàng)新能力，處處為患者考慮的醫(yī)者仁心。現(xiàn)在，我們必須先打破已維持14年的原有格局，引入“以資源消耗為基礎的相對價值模式-RBRVS”原理。緊緊圍繞國家對三級公立醫(yī)院績效考核指標共66個（西醫(yī)醫(yī)院55個指標+中醫(yī)醫(yī)院11個指標），四個考核維度（醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度）展開。從醫(yī)院的功能定位出發(fā)，考慮病種的難度、風險、所要付出的時間等因素，并將其作為主要KPI指標，依據(jù)《管理會計基本指引》進行思考和應用。結(jié)合新醫(yī)改的政策要求，重新擬定適應我院發(fā)展的《新績效管理分配方案》。

2.績效改革的前期準備工作

（1）成立工作小組

我院成立了績效管理工作小組，由院長作為組長，分管院長為副組長。績效辦公室作為為牽頭部門，各職能科室主任及臨床科室主任為組員。

（2）全院培訓、統(tǒng)一認識

1）新績效改革是醫(yī)院管理水平發(fā)展的一個新階段，不是某一個部門或者某一個人的事情，而是需要全院上下所有部門和員工共同努力才能完成的。

2）聘請外院專家多次來院進行績效管理專題指導與講座，全體工作小組成員必須參加。

3）組織績效分管領導及績效辦牽頭人員外出培訓、學習。

（3）制定測算工作推進的計劃

1）制定測算工作推進的計劃每周績效辦公室科務會討論新方案測算進度，每月向績效管理工作小組匯報。

2）制定適合我院的時間表

（4）新績效方案的設計

KPI 關鍵業(yè)績指標的選取：

KPI指標范圍包括正式員工（醫(yī)生、護士、醫(yī)技、行政），其他人員（文員、導醫(yī)，司機），外包后勤（愛瑪客、吉晨）等。

KPI指標導向分為：逐步提高與逐步降低。逐步提高是對科室鼓勵、推進、肯定的正向效果;逐步降低是對科室控制、管理、肯定的負向效果。

KPI指標選取的類型：根據(jù)不同科室的特點選擇不同的考核指標的類型，分定量的和定性的考核指標。

定量的指標包括：

3.平衡記分卡BSC

我院的戰(zhàn)略愿景是成為全國超一流的醫(yī)院，唯有提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院知名度，才能得到老患者的保有率，新患者的增加率，從而擴大醫(yī)院的市場份額。緊緊圍繞著此戰(zhàn)略愿景，從以下四個維度去選取關鍵性業(yè)績指標作為考核項目：分別為醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、醫(yī)患滿意度。其中，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的永恒主題;運營效率是醫(yī)院的支持保障;持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院的方向模式;醫(yī)患滿意是醫(yī)院追求目標。

4.專項激勵或扣罰

根據(jù)《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核指標》的要求，并結(jié)合本院的實際情況來制定。對于國家鼓勵的，且指標導向為逐步提高的指標，醫(yī)院可以通過專項激勵措施來傳達給臨床一線醫(yī)務人員，從而促進指標的完成。

例如：國家要求提高微創(chuàng)手術占比，醫(yī)院就可以給外科手術科室設定微創(chuàng)手術量的業(yè)務目標，根據(jù)各外科手術科室的情況簽訂目標責任書（包含：績效指標、目標值、特別約定、簽訂期限、有限期等），低于簽訂目標值則進行專項扣罰，高于目標值則進行專項獎勵。

再例如：國家要降低藥占比、衛(wèi)生材料比、醫(yī)療收入增長率等，醫(yī)院也可以分解到每個科室，作為約束性考核指標，納入科室目標責任書中。

最終醫(yī)院考核什么，就可以得到什么。只要戰(zhàn)略清晰、指標量化、取數(shù)準確，就能取得良好的效果。

5.計分方法

引入RBRVS以資源為基礎的相對價值模型的理念。以工作量為基礎，堅持向關鍵崗位、臨床一線、優(yōu)秀人才、高風險傾斜的計分方法。更加的側(cè)重于執(zhí)業(yè)風險、技能和體力、工作負荷程度、腦力和判斷等因素。

四、結(jié)語

為響應上級部門要求、提升上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的績效管理水平，建立起一個高效務實的，既滿足事業(yè)單位監(jiān)管要求，又符合醫(yī)院績效管理實際需求的體系，我院于2017年正式啟動了新績效管理改革工作。

在不斷的探索中，光華醫(yī)院在確保績效管理體系頂層設計全面性、完整性的基礎上，創(chuàng)新性地對關鍵業(yè)務指標進行突破實踐，建成了符合公立醫(yī)院特點、具備光華特色的績效管理體系，實實在在地提升了醫(yī)院整個績效管理水平。

本論文詳細闡述光華醫(yī)院在績效改革過程中的思路和具體方法，列舉了績效改革過程中存在的問題和難點、并在本文的最后針對問題與難點提出了整進思路，希望能為其他公立醫(yī)院績效改革提供借鑒思路。

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