鈦制彈性髓內釘與鎖定鋼板治療RobinsonⅡB型鎖骨骨折的預后療效研究

周勤坡，張 峰，馬大年，彭慶輝，費成剛，胡培高，王福兵

（江蘇盱眙縣人民醫院，江蘇 淮安 211700）

鎖骨骨折是一種很常見骨折，約占全身骨折的2.6%～5%，鎖骨中段骨折較為常見，在暴力襲擊下發生粉碎性骨折的幾率也更高。鋼板固定是治療有移位的鎖骨中段骨折的金標準，但術中需剝離較多的軟組織，容易應力遮擋效應明顯、剛板斷裂、切口感染和術后鋼板突出皮下等并發癥，近年來采用鈦制彈性髓內釘（TEN）治療鎖骨中段骨折備受青睞[1]。筆者對此進行了前瞻性比較研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分組按隨機投硬幣法分組。TEN組男41例，女20例；年齡22～67歲，平均（41.3±10.9）歲；骨折類型：RobinsonⅡB1型21例，RobinsonⅡ型40例。RP組男40例，女18例；年齡21～68歲，平均（42.2±11.3）歲；骨折類型：RobinsonⅡB1型19例，RobinsonⅡB2型39例。兩組經卡方檢驗或t檢驗，在性別構成、年齡分布、骨折分型、受傷至手術時間等方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

TEN組：患者平臥，墊高患肩，胸鎖關節外側1～2 cm處取1～2 cm切口，開口器斜向遠端在鎖骨上鉆孔，選擇直徑合適的彈性髓內釘（1～2枚）(2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm)插入骨髓腔，通過不斷旋轉推至骨折端。C型臂X線機監測下閉合復位移位，旋轉彈性釘彎頭進入遠側斷端，送至近鎖骨肩峰端1 cm處，調整釘頭弧形方向，維持最佳復位狀態，將尾部側方折彎后剪除（外留5 mm），埋在皮下，縫合皮下及皮膚。

LP組：患者平臥，墊高患肩，手術入路均以骨折端為中心橫形切口7～10 cm，逐層切開，暴露骨折斷端，直視下骨折復位，若骨折塊較小時可吸收線環扎，若骨折塊較大時則螺釘固定，術忠減少并避免破壞影響血供的軟組織，特別盡量少剝離骨膜，選用合適解剖鎖定鋼板和螺釘固定，術中C型臂X線機監測骨折復位及鋼板固定效果，逐層縫合。

1.3 觀察指標

統計兩組的術后并發癥（病人≥1個并發癥，算1例）；對患者術后3天、15天、1月、3月、6月肩關節功能采用Constant-Murley評分進行評定，該評分包括疼痛、日常生活、運動范圍和力量等情況，療效評價標準：90～100分為優，80～90分為良，70～80分為，＜70為差；統計6月時肩關節功能，以＞80分為優良，以≤80分為較差肩關節功能。

1.4 統計學處方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料用均數±標準差（x±S）表示，兩組B1型骨折、B2型骨折之間的肩關節功能比較，采用獨立樣本t檢驗；對兩組手術術后并發癥發生率比較，采用卡方檢驗或精確概率法檢驗；相對風險和x2檢驗用于評估5種變量對TEN組患者的預后影響，5種變量包括年齡＞50歲、 B2型骨折、內置1枚彈性釘、B2型骨折同時內置1枚彈性釘、年齡＞50歲的B2型骨折，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組119例患者均獲得隨訪進入結果分析，隨訪時間6月。見表1、表2。表2說明：TEN組RobinsonⅡB1并發癥3（14.2%），LP組RobinsonⅡB1并發癥4（21.0%）,2單元格（50.0%）的期望計數少于5，最小期望計數為3.33，采用確切概率法，P=0.68,差異無統計學意義。TEN組RobinsonⅡB（B1+B2）并發癥17（28.3%），LP組RobinsonⅡB（B1+B2）并發癥8（13.7%），0單元格(0%)的期望計數少于 5，最小期望計數為12.39，采用Pearson 卡方檢驗，x2=3.91，P=.048，差異有統計學意義，由于卡方檢驗數值得出的P值接近0.05，采用精確概率法，P=0.071,差異無統計學意義。

表1 兩組治療相關并發癥的統計（n）

表2 兩種手術術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討 論

鎖骨中段骨折屬于Robinson 診斷分型中的Ⅱ型及鎖骨中 3/5 段骨折根據主要骨折塊是否移位，分A型不完全移位和B型完全移位兩個亞型。ⅡA型為有皮質連續，又進一步分為A1有皮質連續無移位和 A2 有皮質連續成角兩個次亞型；ⅡB型為皮質無接觸的骨折，又進一步分為B1簡單或僅一塊蝶形骨塊和 B2 粉碎或多段骨折兩個次亞型[2]。

移位型鎖骨中段骨折保守治療后易引起肩部畸形，肩部功能障礙及骨不連等并發癥，傳統觀念認為鎖骨骨折畸形愈合僅僅是一種影像學表現，對患者肩部功能影響不大，目前研究證實其與患者遠期的臨床療效密切相關[3]，手術治療有明顯優勢，這為鎖骨中段移位骨折選擇手術治療提供了理論依據。RobinsonⅡB骨折系不穩定型鎖骨骨折，對于不穩定型鎖骨骨折，手術治療是首選方向。鎖骨中段骨折手術治療的主要方法包括髓外鋼板內固定和髓內固定，不同內固定方式對患者預后影響很大。RobinsonⅡB2型鎖骨骨折系復雜型骨折，因節段粉碎使彈性髓內釘失去三點固定，不易維持斷端的穩定和恢復鎖骨長度，導致松動、骨折畸形愈合，也影響骨折愈合，同時影響早期功能鍛煉，影響療效。

TEN是治療RobinsonⅡB1鎖骨骨折較好的方式；對于RobinsonⅡB2型鎖骨骨折，尤其是年齡＞50歲的RobinsonⅡB2型鎖骨骨折，建議鎖定鋼板固定。