頸動(dòng)脈粥樣硬化、肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能及血脂水平與冠心病的相關(guān)性研究

張金甲，王華錄，王菊梅，李明淑，李 榕，杜景柏

（甘肅省中醫(yī)院白銀分院超聲科，甘肅 白銀 730900）

冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，我國(guó)該病死亡人數(shù)已列世界第二位。冠狀動(dòng)脈疾病的患者在早期可能具有異常的血管內(nèi)皮舒張功能。隨著疾病的進(jìn)展，異常的血管內(nèi)皮舒張功能逐漸加重，而外周動(dòng)脈疾病被認(rèn)為是冠心病的同等危癥[1]，引起越來(lái)越多的重視。動(dòng)脈粥樣硬化主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁內(nèi)膜增厚、形成粥樣斑塊，且動(dòng)脈內(nèi)膜增厚早于斑塊的發(fā)生[2]。血脂指數(shù)是血漿中脂類(lèi)物質(zhì)含量的總稱(chēng)。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。[3]。本研究通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分，冠脈Gensini積分，肱動(dòng)脈內(nèi)徑和血脂水平探討冠心病與頸動(dòng)脈粥樣硬化，肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能和血脂水平的相關(guān)性，進(jìn)而對(duì)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，從而達(dá)到降低心血管疾病發(fā)病率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2018年6月入院均經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)、超聲及冠脈造影證實(shí)的冠心病患者280例作為病變組[4]，進(jìn)行回顧性研究，男85例，女55例，年齡46～77歲，平均（60.9±11.5）歲，排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及心血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、吸煙等）。依據(jù)病變患者冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)分為單支病變組和多支病變組各140例，年齡、性別相匹配。選擇同年齡段經(jīng)冠脈造影證實(shí)的同期健康體檢者160例為對(duì)照組，男49例，女31例，年齡46～76歲，平均（60.8±11.6）歲。

1.2 儀器與方法

儀器：使用Philips HD11彩色多普勒超聲診斷儀（頻率5～12 MHz，線(xiàn)陣探頭）。酶標(biāo)儀使用Epoch2型（美國(guó)Biotek公司）。試劑盒采用南京建成生物工程有限公司。

1.3 方法

患者取仰臥位，右上肢伸直外展15度，手掌向上，在肘部上方5 cm處通過(guò)超聲掃描肱動(dòng)脈。在圖像清晰后，標(biāo)記探頭位置，以使每次測(cè)量一致。在同步記錄的心電圖的R波頂點(diǎn)，測(cè)量肱動(dòng)脈基礎(chǔ)直徑（d1）。將血壓計(jì)的袖帶置于肘部并充氣至280 mmHg，4～6 min后放氣，放氣后60～90 s內(nèi)記錄肱動(dòng)脈內(nèi)徑（d2），每次測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值，以⊿%=[（d2-d1）/d1]×100%,表示血管內(nèi)徑的變化率,正常值＞10.0%?；颊哽o息10 min后，將探頭置于鎖骨上窩，檢測(cè)頸總動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及頸內(nèi)動(dòng)脈的IMT值，其中分叉處后壁IMT≧1.2 mm定為內(nèi)-中膜增厚，≧1.5 mm定為斑塊。

1.4 血脂水平檢測(cè)

指標(biāo)包括甘油三酯（T G）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）和總膽固醇（TC）。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法進(jìn)行，所有操作過(guò)程均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度評(píng)分

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，利用Gensini法定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，即以狹窄的最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)：狹窄直徑＜25%，計(jì)1分；≧25%～＜50%，計(jì)2分；≧50%～＜75%，計(jì)4分；≧75%～＜90%，計(jì)8分；≧90%～＜99%，計(jì)16分；≧99%，計(jì)32分；然后根據(jù)不同的冠脈分支來(lái)確定相應(yīng)的系數(shù)，分別是：左前降支（LAD）病變，左主干（LM）病變×5；遠(yuǎn)段×1，中段×1.5，近段×2.5；對(duì)角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支（LCX）病變：近段×2.5，中遠(yuǎn)段×1；鈍緣支病變×1；后側(cè)支病變×0.5；后降支病變×1；右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變：遠(yuǎn)、中、近段和后降支均×1。每個(gè)冠狀動(dòng)脈的定量狹窄評(píng)分乘以病變部位系數(shù)是病變血管的評(píng)分，各病變血管的總評(píng)分是患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的總分（Gensini評(píng)分）。積分越高，病變?cè)街亍?/p>

1.6 頸動(dòng)脈斑塊評(píng)分：

根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢查的結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，無(wú)內(nèi)中膜增厚，計(jì)0分；局部?jī)?nèi)中膜增厚，計(jì)1分； 有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，但沒(méi)有明顯的管腔狹窄，計(jì)2分；管腔狹窄：≧25%～＜50%，計(jì)3分；管腔狹窄：≧50%～＜99%，計(jì)4分；管腔完全閉塞，計(jì)5分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)t檢驗(yàn)比較兩組間的測(cè)量數(shù)據(jù)，通過(guò)方差分析比較三組間的測(cè)量數(shù)據(jù)，P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及冠狀動(dòng)脈Gensini積分比較

對(duì)照組、單支病變組和多支病變組的頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及冠狀動(dòng)脈Gensini積分比較呈遞增趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及冠狀動(dòng)脈Gensini積分比較（±s）

表1 三組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及冠狀動(dòng)脈Gensini積分比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與單支病變組相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 頸動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈Gensini積分IMT（mm） 斑塊積分對(duì)照組 160 0.77±0.13 0.29±0.04 0±0單支病變組 140 1.13±0.34* 0.71±0.15* 6.5±1.05*多支病變組 140 1.71±0.40*# 2.08±0.29*# 40.8±6.81*#F 55.150 141.542 113.032 P 0.000 0.000 0.000

2.2 三組肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)舒張功能比較

肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)舒張功能（EDD）%對(duì)照組、單支病變組、多支病變組呈遞減趨勢(shì)（圖1、2），，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

圖2 多支病變冠心病患者反應(yīng)后動(dòng)脈聲像圖

表2 三組肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)舒張功能比較（±s）

表2 三組肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)舒張功能比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.001；與單支病變組相比，#P＜0.001。

組別 例數(shù) 年齡（歲） E D D（%）對(duì)照組 1 6 0 6 0.8±1 1.6 1 4.3 2±3.4單支病變組 1 4 0 6 0.9±1 1.5 7.4 5±4.2*多支病變組 1 4 0 6 0.7±1 1.8 4.4 9±2.3*#

2.3 三組血脂水平指標(biāo)比較

對(duì)照組、單支病變組和多支病變組的血脂水平指標(biāo)比較，LDL-C和TG水平呈遞增趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而HDL-C和TC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

圖1 多支病變冠心病患者靜息時(shí)動(dòng)脈聲像圖

冠心病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。動(dòng)脈粥樣硬化是累及全身大、中型彈性和肌性動(dòng)脈的疾病，頸動(dòng)脈粥樣硬化可代表全身動(dòng)脈粥樣硬化狀況[5]。研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化的各階段均伴有血管內(nèi)皮功能障礙，可正確反映冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能狀態(tài)，且很多冠狀動(dòng)脈事件與冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)[6]。頸動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果顯示斑塊的高危人群，即便血管造影未顯示冠狀動(dòng)脈狹窄或斑塊，但內(nèi)皮功能已被損傷，早期動(dòng)脈粥樣硬化只有脂質(zhì)沉積伴有平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行增殖，內(nèi)膜增厚并發(fā)展成脂質(zhì)條紋，損傷較??；當(dāng)內(nèi)膜壞死、崩解形成斑塊時(shí)，破潰表面粗糙易產(chǎn)生血栓，附壁血栓形成加重管腔狹窄甚至閉塞，造成內(nèi)皮血管舒張功能明顯減低。血脂代謝紊亂是引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，是冠心病主要的危險(xiǎn)因素。血液中的LDLc到內(nèi)皮細(xì)胞間隙后，被氧化變成Ox-LDL，內(nèi)皮細(xì)胞被巨噬細(xì)胞消耗，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞的形成和增殖，破壞血管物質(zhì)平衡，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心[7]。

冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷和高成本限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)，通過(guò)無(wú)創(chuàng)方法對(duì)冠心病進(jìn)行預(yù)測(cè)受到高度重視。該研究中，對(duì)冠心病患者和健康對(duì)照者進(jìn)行肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈超聲檢查及血脂檢測(cè)表明，對(duì)照組、單支病變組、多支病變組：頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分，冠脈Gensini積分呈遞增趨勢(shì)；EDD%呈遞減趨勢(shì)，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化、肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。Matsushima等[8]研究了103例冠心臟患者的肱動(dòng)脈EDD、頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)。李細(xì)金[9]研究也發(fā)現(xiàn)冠心病患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的幾率明顯高于非冠心病患者,頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲表現(xiàn)與冠心病有一定的關(guān)聯(lián)性，可為冠心病的診斷提供依據(jù)。

表3 三組血脂水平指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表3 三組血脂水平指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與單支病變組相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) L D L-C T G H D L-C T C對(duì)照組 1 6 0 2.6 4±0.7 4 1.2 3±0.1 4 1.4 1±0.2 4 4.2 0±0.5 8單支病變組 1 4 0 2.9 8±0.9 2* 1.8 0±0.3 3* 1.3 3±0.3 1 4.5 2±0.8 4多支病變組 1 4 0 3.4 1±1.1 1*# 1.9 5±0.4 1*# 1.2 2±0.2 0 4.6 0±0.2 0 F 1 0.1 4 5 4 5.1 7 8 0.5 1 1 0.9 9 3 P 0.0 3 2 0.0 0 9 0.1 4 5 0.3 9 9

動(dòng)脈粥樣硬化早期病理變化是脂紋改變，并逐漸發(fā)展成粥樣纖維斑塊及硬化斑塊[10]。如伴有血脂異?；蜓吵矶壬撸瑒t易伴發(fā)纖溶系統(tǒng)活性下降，所以，通常認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素是血脂異常，而血脂水平是評(píng)價(jià)藥物對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化治療效果的重要指標(biāo)。該研究中，對(duì)照組、單支病變組和多支病變組的LDL-C和TG水平呈遞增趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)，LDL-C和TG水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度密切相關(guān)。

綜上所述，冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化、肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能及血脂水平與冠心病具有密切關(guān)系，進(jìn)行超聲檢查和血脂水平的檢測(cè)，無(wú)創(chuàng)篩查冠心病患者，可以提示冠心病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，這對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。