關(guān)節(jié)損傷康復(fù)患者關(guān)節(jié)功能與心理健康及生活質(zhì)量的相關(guān)性

卓燕玲，劉四海，韓新作，崔志剛，王飛，劉克敏

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.北京和睦家康復(fù)醫(yī)院，北京市 100016；3.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨科，北京市100068

肌肉骨骼系統(tǒng)傷病是引起疼痛和障礙的主要原因之一，心理因素在病理生理、主觀疼痛和自我評(píng)價(jià)中起關(guān)鍵作用[1-3]。無論是在醫(yī)院還是家中[4]，康復(fù)訓(xùn)練都能很好改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[5-6]。但部分患者盡管接受了常規(guī)康復(fù)治療，卻仍然存在疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，心理因素可能發(fā)揮著短期或長期的影響[7-8]。通過對(duì)心理因素的認(rèn)識(shí)，可以改善患者預(yù)后，并對(duì)康復(fù)和日常生活提供幫助[9-10]。骨科患者多數(shù)存在焦慮或抑郁狀態(tài)[7,11]。由于手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙，康復(fù)時(shí)間更長，這些患者的心理因素在疾病發(fā)展過程中有更重要的作用，對(duì)康復(fù)療效有更大影響[12-14]。

本研究探索心理因素對(duì)關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療的影響，對(duì)將心理評(píng)估納入關(guān)節(jié)功能康復(fù)三期評(píng)定的可行性進(jìn)行初步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年10 月至2017 年4 月，中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨科先后收治關(guān)節(jié)功能康復(fù)患者126例，入組64例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)功能障礙；③無認(rèn)知障礙，可獨(dú)立完成心理評(píng)估；④能積極配合心理治療；⑤簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他嚴(yán)重疾病。

入組和未入組患者一般情況見表1。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

入組患者常規(guī)行關(guān)節(jié)功能初、末期評(píng)定，同時(shí)采用部分社會(huì)-心理量表進(jìn)行評(píng)估。

表1 骨關(guān)節(jié)功能康復(fù)住院患者(n)

1.2.1 社會(huì)-心理量表

漢密爾頓焦慮評(píng)分量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁評(píng)分量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[15]：由心理科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。HAMA 評(píng)分≥7 分者設(shè)為焦慮組，＜7 分為無焦慮組；HAMD評(píng)分≥8分為抑郁組，＜8分為無抑郁組。

世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)[16]：包括36個(gè)項(xiàng)目，覆蓋6個(gè)維度，維度1理解和交流(認(rèn)知)，維度2 身體移動(dòng)(移動(dòng))，維度3 衛(wèi)生/穿衣/吃飯/獨(dú)居(生活自理)，維度4與人相處(人際交互)，維度5家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)活動(dòng)(生命活動(dòng))，維度6參加社區(qū)活動(dòng)(社會(huì)參與)。WHO-DAS 2.0 與健康調(diào)查簡表SF-12和SF-36等具有等價(jià)性[17]。

90 項(xiàng)癥狀清單(Symptom Checklist-90，SCL-90)[11,18]：它有9 個(gè)癥狀因子(軀體化、強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼焦慮、偏執(zhí)意念和精神質(zhì))和3 個(gè)指數(shù)(嚴(yán)重程度指數(shù)、陽性癥狀痛苦指數(shù)和陽性癥狀總分)。其有效性及可靠性已在骨科創(chuàng)傷患者中得到證實(shí)。

1.2.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)定

關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用中國康復(fù)研究中心骨科常用量表，根據(jù)患者傷病部位選擇應(yīng)用。髖關(guān)節(jié)使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Harris Hip Score,HHS)，膝關(guān)節(jié)使用膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)評(píng)分量表，踝關(guān)節(jié)使用踝與后足功能評(píng)分(Ankle-Hindfoot Scale)，肩關(guān)節(jié)使用肩關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分量表，肘關(guān)節(jié)使用創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分表(Broberg MA and Morrey BF 法)，腕關(guān)節(jié)使用上肢功能調(diào)查量表(Disability of Arm,Shoulder and Hand,DASH)。

以上量表，除DASH 外，總分均為0～100，評(píng)分越高表示功能越好。DASH 總分170 分，評(píng)分越高表示功能越差。為使各關(guān)節(jié)功能評(píng)分一致，我們將DASH 評(píng)分轉(zhuǎn)化為100 分制，并以評(píng)分越高表示功能越好，公式如下：

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)測試數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。用單個(gè)樣本K-S 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以()表示。組間關(guān)節(jié)功能評(píng)分符合正態(tài)性及方差齊性，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。各社會(huì)-心理量表評(píng)分與關(guān)節(jié)功能評(píng)分之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 焦慮和抑郁對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響

焦慮組與無焦慮組間，關(guān)節(jié)功能初期、末期評(píng)分和評(píng)分差值無顯著性差異(P＞0.05)；抑郁組關(guān)節(jié)功能初期和末期評(píng)分均低于無抑郁組(P＜0.05)，但評(píng)分差值無顯著性差異(P＞0.05)。見表2、表3。

2.2 相關(guān)性分析

關(guān)節(jié)功能初期評(píng)分與SCL-90 的人際交往因子分負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；關(guān)節(jié)功能末期評(píng)分與WHO-DAS 2.0 的維度1 和維度4，SCL-90 總分及其中的人際交往和敵對(duì)因子分負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；評(píng)分差值與WHODAS 2.0的維度1負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表4。

3 討論

本組64 例患者中，50%存在焦慮，51.56%存在抑郁，同時(shí)存在焦慮和抑郁的24 例，占37.5%。焦慮與抑郁常常同時(shí)存在。

表2 焦慮對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響

表3 抑郁對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響

表4 心理因素與關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)性(r)

高水平的焦慮、抑郁會(huì)減少身體功能得分[19]。可能焦慮和抑郁都與疼痛相關(guān)[20-21]，如焦慮敏感等級(jí)高的患者，疼痛等級(jí)相對(duì)也高[10]；回避疼痛的活動(dòng)引起肌力下降、穩(wěn)定性降低[22]，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能[2]。另外，抑郁患者可能對(duì)訓(xùn)練效果持有悲觀態(tài)度，從而影響康復(fù)轉(zhuǎn)歸[23]。本研究顯示，抑郁患者關(guān)節(jié)功能障礙程度更重，康復(fù)治療并不能減弱或抵消心理因素對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響。數(shù)據(jù)還顯示，伴有焦慮或抑郁的患者，關(guān)節(jié)功能改善情況有較無抑郁、焦慮者差的趨勢，沒有顯著性差異可能與樣本量較小、沒有區(qū)分關(guān)節(jié)等原因有關(guān)。

相關(guān)分析顯示，關(guān)節(jié)功能評(píng)分與心理量表的多個(gè)因素存在相關(guān)關(guān)系，特別是人際交往。

研究期間，骨科先后收治關(guān)節(jié)功能康復(fù)患者126例，最終入組僅64例。未入組患者中，73%不愿進(jìn)行心理評(píng)估，抵觸心理相關(guān)問題；16%住院期間需要手術(shù)干預(yù)；11%因年齡不符合入組標(biāo)準(zhǔn)。患者拒絕心理評(píng)估的原因主要有以下幾點(diǎn)：①認(rèn)為自己心理健康，無需進(jìn)行評(píng)估；②認(rèn)為心理問題為隱私，不愿共享；③占用時(shí)間；④拒絕參加各種課題研究；⑤推脫不理解量表內(nèi)容，無法作答。

在使用量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者在回答涉及“心理”及類似字樣的量表內(nèi)容時(shí)，多表現(xiàn)為不耐煩，配合度差，而在填寫類似“殘疾”“肢體功能”等問題時(shí)則無上述表現(xiàn)。實(shí)際評(píng)估過程中，還發(fā)現(xiàn)SCL-90問題過多，患者回答的可靠性低。

由于心理評(píng)估需專業(yè)心理醫(yī)師完成，評(píng)估項(xiàng)目過多，電話隨訪不能滿足要求，患者出院后均未能定期返院完成隨訪。

因此，常規(guī)將心理評(píng)估納入關(guān)節(jié)功能康復(fù)評(píng)定尚面臨諸多問題，可行性差。

由于多種因素，如一般情況和社會(huì)因素均會(huì)對(duì)結(jié)果造成干擾[2-3,19,24]。本研究只考慮性別、年齡、付費(fèi)方式、教育程度以及病程長短，沒有涉及吸煙、飲酒、體質(zhì)量等情況。其次，樣本量偏小，受傷部位、原因不同，影響研究的同質(zhì)性。采用心理評(píng)估量表，尤其是WHO-DAS 2.0 和SCL-90，項(xiàng)目過多，評(píng)估耗時(shí)過長。

今后應(yīng)采用多中心、大樣本、單關(guān)節(jié)、單病種以及相同處理方式的患者，保證受試者的一致性；同時(shí)選取年齡、性別、付費(fèi)方式、教育水平等一般情況相似的患者，減少混雜因素對(duì)結(jié)果的影響[25]。探索及尋找更加簡便可行的心理評(píng)估方式，減少完成問卷所需的時(shí)間，增加患者配合度。

本研究顯示，心理因素可能影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果；焦慮患者往往同時(shí)并發(fā)抑郁，抑郁患者關(guān)節(jié)功能障礙程度更重。關(guān)節(jié)功能評(píng)分與人際交往障礙程度相關(guān)。