取石器械配合微通道經皮腎鏡取石治療復雜性上尿路結石的臨床研究

陶擁兵，姜福金，馬松，王洪兵，李強，徐屏

（1.徐州醫科大學附屬淮安醫院 泌尿外科，江蘇 淮安 223002；2.揚州大學附屬淮安市婦女兒童醫院 婦科，江蘇 淮安 223002）

復雜性上尿路結石，不論腎臟鑄型結石還是輸尿管嵌頓結石等，臨床處理較為困難，既往多采用開放手術。微創輸尿管鏡手術中，硬鏡手術后續治療較多；電子軟鏡既昂貴又使用周期短，對取出復雜性上尿路結石有局限。而采用微通道經皮腎鏡取石術，既能達到效果，又能產生效益。徐州醫科大學附屬淮安醫院在微通道經皮腎鏡取石術中聯合取石器械治療69例復雜性上尿路結石患者，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年1月于徐州醫科大學附屬淮安醫院泌尿外科收治的微通道經皮腎鏡取石術患者69例。復雜性腎結石36例，單發復雜性輸尿管上段結石18例，輸尿管結石合并多發腎結石15例。其中，男性55例，女性14例；年齡28～68歲，平均48歲。將患者隨機分為實驗組和對照組，分別為38和31例。實驗組采用微通道經皮腎鏡取石術，術中聯合取石器械（套石網籃、封堵器及異物鉗）；對照組采用微通道經皮腎鏡取石術。結石大小1.0～2.4 cm，平均（1.7±0.6）cm。納入標準：①術前經彩色B超及泌尿系CT診斷為復雜性上尿路結石，其中腎結石直徑≥2.0 cm；輸尿管上段結石直徑≥1.0 cm，停留時間＞3個月，有明顯嵌頓或息肉包裹；②術前尿常規、尿培養+藥敏檢驗，合并尿路感染者抗感染治療2周至尿檢陰性，或尿培養持續陰性。排除標準：①有嚴重心肺疾病；②難以糾正的高血壓或糖尿病；③凝血機制障礙者；④泌尿系畸形或難以耐受手術者。兩組患者術前臨床資料比較，差異無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者術前臨床資料比較 （±s）

實驗組 38 48.000±1.102 1.815±1.212 20.565±2.233 8.816±1.237對照組 31 47.000±3.427 1.768±3.142 20.494±2.026 8.774±1.412 t值 1.589 0.849 1.472 0.732images/BZ_85_236_1840_2244_1911.pngimages/BZ_85_236_2123_2244_2194.png

1.2 方法

患者均采用氣管插管靜脈全身麻醉。先取截石位，膀胱鏡下逆行輸尿管插入6 F輸尿管導管至患側腎盂或輸尿管上段結石處，保留導尿管并固定輸尿管導管。改俯臥位，患側腰背部抬高。在彩色B超定位下，以進入腎臟中盞為目標盞，依靠彩色B超定位穿刺支架，16 G穿刺針從腋后線至肩胛下線與12肋下相交范圍內作為穿刺點進入，助手邊穿刺邊經6 F輸尿管導管注入生理鹽水造成人工腎積水，穿刺針在目標盞體表投射點方向上調整進針方向、深度并確定進入腎中盞，見尿液溢出，經穿刺針孔留置斑馬導絲，用尖刀在穿刺針周圍皮膚作5 mm切口，擴張器沿斑馬導絲引導下，依次8～16 F筋膜擴張器逐級擴張穿刺通道并留16 F Peel-away鞘，沿斑馬導絲置入Storz F 8.0/9.8輸尿管鏡取石操作。實驗組：微通道經皮腎鏡取石術聯合套石網籃（N-trap-028145，美國Cook公司）、封堵器（TMIVX-SC10，上海英諾偉公司）及異物鉗（FG-460YR，上海奧林巴斯有限公司）取石；對照組：微通道經皮腎鏡取石術取石。手術時間均≤1.5 h，取石后放置6 F雙J管、腎盂造瘺管結束手術。

1.3 評價指標

記錄兩組平均取石時間、術中出血量及一期結石清除率等指標，無殘留結石或殘留結石≤2 mm且無明顯臨床癥狀定義為結石清除。記錄術后并發癥，包括感染、高熱及遲發性大出血等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后臨床資料比較

兩組取石時間、術中出血量、住院時間及一期結石清除率比較，經t或χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組取石時間、住院時間均較對照組縮短，術中出血量較對照組減少，實驗組一期結石清除率較對照組高。見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.009，P =0.995）。見表3。

表2 兩組術中、術后臨床資料比較

表3 兩組術后并發癥比較

3 討論

近年來微通道經皮腎鏡取石術日趨成熟，已逐漸成為治療上尿路結石的備選方案[1]。對于復雜性上尿路結石，手術治療為基本手段[2]。有研究發現，微通道經皮腎鏡取石術不僅順利取石，又能降低手術風險[3-4]。

由于經皮腎鏡最遠深度有限，可能造成結石殘留[5-6]。本研究中兩組一期結石清除率、取石時間、術中出血量及住院時間比較，差異有統計學意義，這充分說明，利用3種取石器械，通過金屬器械長桿的伸展、屈伸、開合、封堵及夾取，利用各自優點，形成互補，可提高取石效率。楊競鋒等[7]研究發現，套石網籃運用于微通道經皮腎鏡取石術能有效協助取出結石。楊洋等[8]研究也顯示，封堵器配合微通道經皮腎鏡取石術也能有效提高取石率。另外，觀察組與對照組術后總并發癥發生率分別為18.4%和19.4%，差異無統計學意義，反映出經皮腎鏡術中有無使用取石器械，不是患者術后發生并發癥的決定性因素。本研究中筆者采用≤16 F穿刺微小單通道和逐步擴張法，亦能有效避免腎臟穿孔、出血，為術后并發癥起到早期預防作用。

綜合取石器械運用于微通道經皮腎鏡取石術中，手術效果良好，原因在于：①取石器械能凸顯各自的優勢。由于經皮腎鏡手術灌注壓大，極易造成結石跑位，術中配合取石器械極大增加手術便利[9]。②微通道經皮腎鏡取石術關鍵是穿刺點選擇。有研究顯示，經皮腎鏡術中聯合應用套石網籃等取石器械可減少皮腎通道數[10]。當穿刺通道不利于鏡件操作時，利用取石器械則能延長伸展，調整角度，通過拉伸、旋轉，完全取盡結石殘片。③取石器械的封堵、套取及鉗夾作用，對于漂移結石處理有利。④取石器械能反復進出Peel-away鞘，提高取石效率。⑤復雜性結石不論其數目、大小及不同盞位，取石器械能避免結石移位、沖洗后堆積，取出微小顆粒[11]。

理想的取石器械綜合使用，需注意以下幾點：①3種器械聯合操作時，以直視為第一原則，綜合利用各自優點，避免盲目操作；②總體要求做到“碎、封、套、夾”，先碎石，封堵后套取、鉗夾；③取石器械運用輕柔、緩慢。④通道水壓不宜過大，避免結石漂移；⑤結石進入腎盂可視區域后套取或夾?。虎拗币曄虏僮鳎瑴p少術中出血，避免銳器損傷。只有這樣才能保證手術順利進行，術后并發癥少，恢復良好。

綜上所述，取石器械運用于微通道經皮腎鏡取石術中，可作為復雜性上尿路結石的首選治療方法，值得臨床推廣。