急性重癥腦梗死靜脈溶栓患者預后影響因素的分析

（樂山市人民醫院 神經內科，四川 樂山 614000）

缺血性卒中約占腦卒中的60%～80%，其中重癥腦梗死具有高致殘率的特點[1-2]。靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑是急性缺血性卒中最有效的治療方法之一[3]。早期診斷、預測結局是卒中溶栓患者管理的關鍵[4]。動態視頻腦電圖檢查因其具有無創、安全及易操作等優點，目前大量應用到臨床重癥疾病腦功能評價中[5]。本研究主要探討動態腦電圖對急性重癥腦梗死靜脈溶栓患者預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月于樂山市人民醫院就診的98例重癥腦梗死患者。其中，男性54例，女性44例；年齡31～75歲，平均（58.3±3.5）歲；患者NIHSS評分17～34分。患者均給予≥90 d的規范化治療及隨訪，重癥腦梗死患者規范化治療90 d后改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS）評分≤3分作為緩解組，mRS評分＞3分作為未緩解組，分別為50和48例。患者溶栓后24 h內腦電圖無異常或溶栓后24 h內腦電圖θ波減少，α波比溶栓前明顯增加，波幅升高的患者定義為陰性；在溶栓前后或溶栓后24 h內頭顱CT檢查腦梗死區域出現低密度影定義為陽性。納入標準：①美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）評分≥17分[6]；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》制定的靜脈溶栓標準[7]；③格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale,GCS）評分≤8分；④腦梗死發病至入院時間≤4.5 h；⑤接受重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療。排除標準：①存在溶栓禁忌證；②NIHSS評分≤16分[8]；③資料采集不全及失訪；④拒絕參加本研究。

1.2 方法

使用北京太陽科技公司生產的Solar1848數字腦電圖儀，實時、同步監測并記錄患者腦功能變化和生命體征參數，詳細記錄溶栓前及溶栓后24 h腦電圖變化情況，由專職腦電圖操作技師，以及神經內科神經電生理主治醫師共同完成評估；溶栓前后均完成頭顱CT檢查，溶栓后24 h再次行頭顱CT檢查。患者在溶栓前、溶栓后2 h、溶栓后24 h、溶栓后7 d、出院和病情變化時進行NIHSS評分，在溶栓后90 d通過電話或面對面隨訪進行mRS評分。mRS評分：0分為完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助；4分：重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧；6分：死亡。

1.3 觀察指標

患者相關資料包括年齡、性別、文化程度、危險因素、腦梗死發病至就診時間、溶栓前后視頻腦電圖及頭顱影像學（MRI、CT）檢查結果。急性腦卒中患者進入醫院到靜脈溶栓開始給藥時間均≤60 min。危險因素包括：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥及心臟病。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件，計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、發病至就診時間、腦電圖檢查及頭顱影像學檢查結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而在性別、文化程度、危險因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

2.2 腦電圖的變化情況

20例患者溶栓前后腦電圖均大致正常，溶栓后腦梗死相關癥狀完全消失，各項功能指標均恢復正常；78例患者溶栓前腦電圖θ波活動均較正常增多，其中28例重癥腦梗死患者在重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓過程中出現θ波明顯減少，α波比靜脈溶栓前明顯增加，波幅升高；溶栓結束后其中10例患者腦電圖恢復大致正常，腦梗死相關癥狀完全消失。

2.3 患者預后的多因素Logistic回歸分析

根據單因素的分析結果，對年齡、發病至就診時間、腦電圖檢查及頭顱影像學檢查結果進行多因素Logistic回歸分析。分析結果發現年齡≥65歲、發病至就診時間＞3.5 h、腦電圖檢查陽性及頭顱影像學檢查陽性是重癥腦梗死患者預后差的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 患者預后的多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

目前我國因腦卒中死亡者已居各類疾病之首位，全國每年死亡人數＞100萬人[8]。如果能盡早地對重癥腦梗死患者腦功能情況做出客觀以及準確的評價，對搶救患者生命、指導進一步的治療，最終降低病死率、致殘率具有重要的意義[9]。腦電圖在反映腦功能變化方面具有極大的敏感性，動態視頻腦電圖檢查具有無創、安全、易操作及可重復等優點，將其應用到重癥腦梗死患者腦功能監測中具有極大的前景。當患者發生腦卒中等腦部疾患之后，異常的腦電波活動主要表現為α和β波活動的減少，θ和δ波活動的增加，腦電波正常的背景節律消失，各類型腦波調節調幅變差以及出現電靜息狀態。其中α、β波活動的減少以及θ波活動的增加常常提示預后不良，δ波活動增加對遠期預后不良具有一定的預測價值，θ波活動增加則提示患者存在近期預后不良的可能[10]。以往的研究結果發現若腦卒中病灶對側δ波活動持續存在也是提示急性腦卒中患者預后不良的信號之一[11]。這與筆者的研究結果相一致。

近年來，由于動態視頻腦電圖特殊的優勢，國內外學者越來越多地將長程動態視頻腦電圖應用于急危重癥所致的腦功能損傷的監測與評估工作中[12]。并且腦電圖對皮層缺血有較高的敏感性，腦電活動改變在血流阻斷后30 s內即可出現，通過監測急性重癥腦梗死患者早期重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓前后過程中不同部位腦電波的變化情況，可以一定程度上判定腦梗死位置、病灶范圍及血管再通[13]。重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療過程中動態視頻腦電圖的改變能預測溶栓的效果，并對預后作出初步的判斷，對重癥腦梗死患者選擇溶栓治療具有指導意義，值得臨床推廣應用。

綜上所述，溶栓前后腦電圖無異常及溶栓后θ波減少，α波增加的陰性組，預后優于陽性組。同時多因素分析表明動態視頻腦電圖監測對重癥腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓后90 d的預后具有預測價值。由于腦電圖對于腦部病灶的確切定位以及腦血管疾病性質的診斷存在一定的局限性，且本研究樣本量相對較小，以后應進一步開展大樣本、多中心的臨床研究。