靜脈藥物配置中心差錯管理的實踐與探討

□ 陳葉紅 CHEN Ye-hong 胡志英 HU Zhi-ying

資料與方法

1.一般資料。我院為三甲綜合性醫(yī)院，平均每年收治住院患者約36500 人次。自2010 年設(shè)立PIVAS，年配置輸液135 萬袋左右(日均3700 袋左右)，包括靜脈危害藥品、腸外營養(yǎng)液、抗生素和電解質(zhì)輸液。共有常駐工作人員35 人，包括藥劑人員25 人和護士10 人。藥劑人員男性7 人，女性18 人，平均年齡30±4.9 歲，職稱：主任藥師1 人，副主任藥師2 人，主管藥師8 人，藥師12 人，藥士2 人；護士均為女性，平均年齡39±6.9歲，職稱：主管護師9 人，護師1 人。

2.差錯現(xiàn)狀調(diào)查。對靜脈藥物配置中心2017 年1 月1 日至2017 年6 月30 日發(fā)生的差錯進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，共計發(fā)生差錯43 例。以差錯類型為橫坐標(biāo)，發(fā)生差錯例數(shù)為左側(cè)縱坐標(biāo)，累計百分比為右側(cè)縱坐標(biāo)，繪制帕累托圖(圖1)。

3.差錯成因分析。調(diào)動PIVAS 所有人員積極性，開展頭腦風(fēng)暴集思廣益查找差錯發(fā)生原因，并進(jìn)行歸類分析，繪制魚骨圖(圖2)。

圖1 2017 年1-6 月靜脈藥物配置中心差錯統(tǒng)計

圖2 2017 年1-6 月靜脈藥物配置中心發(fā)生差錯原因

4.引入差錯科學(xué)管理理念。注重差錯管理和差錯預(yù)防，營造差錯管理氛圍，發(fā)揮差錯積極影響的一面。

4.1 設(shè)立差錯獎懲制度。發(fā)生差錯后，根據(jù)情節(jié)輕重以及后果嚴(yán)重性，給予一定的扣款；定期統(tǒng)計差錯，未發(fā)生差錯者給予一定獎勵，并給予優(yōu)先評優(yōu)評先進(jìn)資格。提高員工工作責(zé)任心，最大限度減少差錯發(fā)生。

4.2 提倡差錯知識共享，做好差錯信息管理，營造差錯管理氛圍。對發(fā)生的差錯主動分享經(jīng)驗供大家學(xué)習(xí)的，積極提倡并給予獎勵。及時分析、整理差錯，形成差錯信息報告供員工學(xué)習(xí)，引導(dǎo)員工對差錯的積極認(rèn)知，將發(fā)生差錯后的自我責(zé)備思維轉(zhuǎn)向?qū)W習(xí)導(dǎo)向思維，既然差錯不可避免，就將差錯作為組織改進(jìn)流程、制度以及個人學(xué)習(xí)、創(chuàng)新的源泉。

4.3 差錯無責(zé)化管理。差錯發(fā)生后，當(dāng)事人及時發(fā)現(xiàn)并積極補救，未造成后果的不予追究責(zé)任。促進(jìn)員工對差錯的積極應(yīng)對，將差錯的負(fù)面影響降到最低。

5.擬定措施。根據(jù)差錯發(fā)生的原因進(jìn)行細(xì)化分析，擬定相應(yīng)的措施并制定PDCA 改進(jìn)計劃。該計劃由PIVAS 質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)實施，定期進(jìn)行總結(jié)，及時反饋和不斷改進(jìn)。

5.1 針對掃描差錯采取的措施。遇到掃描槍不夠靈敏時及時上報并換用靈敏的掃描槍；遇到電腦出現(xiàn)故障時及時上報并更換電腦再掃描；無法確定是否已掃描，立即進(jìn)行二次掃描確定；當(dāng)掃描時遇到狀態(tài)是已掃描，以及電腦發(fā)出未收費、已出倉、部分停止等提示時，要引起注意，先將藥品拿出，查明原因后確認(rèn)確實可以配置再進(jìn)行配置。

5.2 針對擺藥、配置及其他差錯采取的措施。相似藥品盡量位置遠(yuǎn)離并進(jìn)行標(biāo)示，擺藥及核對人員盡量將相似藥品分開擺放，不要放在一疊中；退藥及藥品上架人員仔細(xì)看清楚每一支藥品，確保正確歸位；避免慣性思維，建議擺藥人員在擺藥時將溶媒葡萄糖和氯化鈉注射液分開疊放，少見用法在配置標(biāo)簽上圈示以引起注意；認(rèn)真學(xué)習(xí)新藥說明書；早上新醫(yī)囑單掃描完成后，配置間人員務(wù)必查看一下電腦，以確定是否有下午第五批藥物被提前掃描混入。規(guī)范操作，不交叉調(diào)配，及時更換針筒，加藥混合調(diào)配前核對藥品名及溶媒、劑量再進(jìn)行配置。

5.3 完善操作流程。每項操作制定詳細(xì)的操作規(guī)范，對所有PIVAS 人員根據(jù)不同操作內(nèi)容分別按周、按月進(jìn)行培訓(xùn)并考核，制定明確的考核和獎懲制度。

結(jié)果

2017 年1-6 月靜脈藥物配置中心配置輸液袋數(shù)為666633 袋，發(fā)生差錯43 袋，實施差錯管理并循環(huán)改進(jìn)后，2018 年1- 6 月配置輸液袋數(shù)為656875 袋，發(fā)生差錯30 袋，差錯例數(shù)顯著減少，尤其是1 月和5 月(表1)，總例數(shù)減少30.2%，并且2018 年開始增加登記差錯本人發(fā)現(xiàn)的差錯，相比去年同期實際發(fā)生的差錯減少更加明顯。各差錯類型中掃描差錯例數(shù)減少最為顯著，其次是溶媒貼錯和批次分錯(表2)，輸液配置質(zhì)量得到提高，減少了藥品浪費，提高了配置人員的規(guī)范操作意識和工作責(zé)任心。

表1 配液差錯例數(shù)月度分布(n)

表2 配液方式改進(jìn)前后不同類型差錯分布(n)

討論

靜脈用藥集中調(diào)配從藥品領(lǐng)入到成品輸液送出(含醫(yī)囑接收、審核、調(diào)配、校對、輸送交接、退藥等)的整個流程中，環(huán)節(jié)眾多，操作人員組成多樣(有藥劑人員、護士及臨時支援護士)，容易發(fā)生差錯，而用藥安全關(guān)乎患者的治療效果和生命[7]，盡管個體與部門都試圖避免差錯，但受限于個體能力與部門制度、流程等缺陷，差錯還是會發(fā)生[10]。因此PIVAS 不僅僅要注重技能培訓(xùn)，更要重視差錯預(yù)防和差錯管理，對差錯進(jìn)行及時反饋、記錄、分析，持續(xù)改進(jìn)，才能最大限度減少差錯發(fā)生，避免不必要的經(jīng)濟損失，提高輸液配置質(zhì)量，促進(jìn)臨床用藥安全[11-12]。

發(fā)生最多的掃描差錯經(jīng)更換新的掃描槍并定位擺放及改進(jìn)工作方法后，差錯下降明顯；葡萄糖注射液和氯化鈉注射液經(jīng)分開疊放，少見溶媒用法進(jìn)行圈示后，差錯下降亦明顯；改進(jìn)前，12 例配置差錯中有3 例腸外營養(yǎng)液和2 例細(xì)胞毒藥品差錯，經(jīng)改進(jìn)流程和制定相應(yīng)的工作制度后，暫無此類差錯發(fā)生。改進(jìn)后，13 例配置差錯主要集中在電解質(zhì)輸液。

需要引起注意的是，針頭污染差錯沒有得到改善，顯然操作規(guī)范需要進(jìn)一步提升，及時更換針頭，不交叉調(diào)配等措施需要循環(huán)推進(jìn)；同時掃描差錯雖然明顯減少，其中大批量漏掃只有2例，發(fā)生頻率不高，但漏掃后重復(fù)配置造成的藥品浪費比較多，需要從以下幾個方面繼續(xù)改進(jìn)，盡可能避免發(fā)生：(1)早班人員完成擺藥核對工作后，及時查看已收費現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)多袋輸液未配置，及時告知配置間工作人員，進(jìn)行掃描補救。(2)新醫(yī)囑掃描有時經(jīng)手人員比較多時，一定要進(jìn)行溝通，確定放置于調(diào)配車上的新醫(yī)囑標(biāo)簽已經(jīng)掃描再進(jìn)行分配。通過對差錯的科學(xué)管理，采取各種應(yīng)對措施循環(huán)改進(jìn)，達(dá)到差錯最少化，提升輸液配置質(zhì)量，促進(jìn)用藥安全的目的。