以非計劃用血質控為突破口持續改進臨床用血管理

□ 范雯怡 FAN Wen-yi 孫振民 SUN Zhen-min 張曉卿 ZHANG Xiao-qing 胥雪冬 XU Xue-dong*

非計劃用血，尤其是在手術臺上臨時要血，會擾亂其他患者的用血計劃甚至暫停手術，對醫院的血液庫存也造成巨大的安全隱患，是臨床用血管理中的關鍵環節。本院作為一家三級甲等綜合醫院，2017 年出院人數103056 人次，手術例數61472 人次，紅細胞年用量在20000 單位左右，對每一例臨床用血病例均進行細致的質控工作量巨大。我院手術患者的臨床用血流程覆蓋了從輸血指征的把握、臨床用血申請和審批、病歷文書的記錄、自體血回輸技術應用等涉及臨床用血管理的全部流程，本研究以手術患者的非計劃用血質控為突破口，持續改進臨床用血管理工作。

資料與方法

1.一般資料。選取我院2013 年臨床用血管理持續改進實施前及2015-2017 年實施后的全部手術患者非計劃用血病例(手術實際用血量大于計劃用血量)進行質控分析，用血量數據采自輸血科，紅細胞用量以全血200mL 制備為1 單位。描述性分析用血量情況及變化趨勢，非計劃用血質控指標及變化情況。出院病人數及手術例數來源于醫院統計報表。

2.質控分析主要內容涵蓋輸血申請、輸血指征、手術相關血液種類和數量記錄情況、病程記錄完整性、輸血評估正確性[1-2]。

結果

1.臨床用血趨勢分析。我院2013-2017 年紅細胞年用量、人均及手術人均紅細胞用量情況見圖1。

圖1 醫院紅細胞年用量及住院患者人均用量

2014 年，醫院紅細胞年用量19890 單位，比2013 年的16997 單位有較為顯著的增長(增長17.02%)，2014-2017 年基本穩定在20000 單位左右。人均紅細胞用量的變化趨勢相同。2014 年手術人均紅細胞用量0.23 單位，比2013 年的0.35 單位有較為顯著的下降(下降34.29%)，2014-2017 年保持下降趨勢并趨于平穩。

2.臨床用血管理持續改進前，非計劃用血情況。我院于2013 年進行了臨床用血管理持續改進實施前的摸底調研，當年非計劃用血60 例，占全部手術例數的0.12%。非計劃用血409單位，占全部紅細胞用量的2.41%。病例質控情況：用血總缺陷率為29.00%。其中，手術相關用血記錄不符35 例，占全部非計劃用血病例的58.33%，病程記錄中用血情況不符的13例，占21.67%，輸血指征存在問題的11 例，占18.33%，術前備血缺陷的9 例，占15.00%，用血評價缺失或缺陷19 例，占31.67%。

3.臨床用血管理持續改進實施后，非計劃用血改善情況。2015-2017 年，醫院非計劃用血例數及用血量所占比例基本保持穩定(表1)。

表1 2015-2017 年非計劃用血例數和用血量情況

用血病例質控方面：2015-2017 年總缺陷率分別為6.62%、5.11%和7.31%。存在的主要問題為手術相關用血記錄與實際不符；病程記錄中用血情況不符；用血評價缺失或缺陷。進一步分析2017 年術前備血缺陷的6 例病例中，4 例屬于醫師記錄問題，2 例屬于不合理備血。在臨床用血管理中重要的輸血指征和術前合理備血方面，缺陷總體保持較低水平，但仍有進步空間(表2)。

表2 醫院非計劃用血病例質控缺陷情況

討論

1.借助信息化手段實現臨床用血閉環管理。我院臨床用血信息系統于2014 年上線，實現了臨床用血申請、分級審批、發血取血、輸血雙人核對、不良反應上報等臨床用血全過程的閉環管理，各關鍵節點時間及處理人可追溯，從架構上對臨床用血全過程進行了質控，解決了既往手工處理時申請單不完整、關鍵檢驗結果缺失、分級審批落實不到位、臨床輸血雙人核對無法留痕等問題。2014-2017 年盡管臨床用血總量較大，但變化趨勢保持平穩，未發生臨床用血相關不良事件。

2.以非計劃用血質控為突破口，持續改進臨床用血管理。作為一家三級甲等綜合醫院，我院每年用血量較大，在臨床用血質控檢查方面，對每一病例都進行檢查工作量巨大，難以實現。由于非計劃用血是臨床用血管理的薄弱環節，通過對其進行全方位的質控，更容易發現臨床用血流程中存在的問題。2015-2017年，我院非計劃用血占總用血例數的比例保持在0.24-0.30%之間，例數在142-180 例之間，平均每月15 例左右，醫療管理部門對這些病例每月進行細致的質控工作，其工作量適當，具有實際可操作性，對于持續改進臨床用血管理工作是切實可行的。

3.持續加強質控力度，建立反饋與持續改進機制。通過持續的質控檢查與反饋體系，每月將質控檢查的結果反饋給臨床科室，要求科室對臨床用血管理方面的質量持續改進，并將改進措施反饋給醫療管理部門，提高了臨床醫師合理用血的意識[3]。醫院用血的總體缺陷率從2013 年的29.00%下降到2017 年的7.31%，效果較為顯著。在臨床合理用血方面，我們主要關注了輸血指征的把握和計劃用血。輸血指征方面的問題由2013 年的11 例(18.33%)下降到2017 年的6 例(3.4%)，下降幅度顯著，但依然有進一步改進的空間，通過與臨床醫師座談，了解到醫師主要顧慮在某些重要部位(比如頸椎、關節等)手術時，盡管患者手術前的血紅蛋白數值正常，臨床醫師為了“保險起見”進行輸血。通過加強輸血科與臨床醫師的溝通，以及輸血科醫生參與會診等方式強化臨床醫師對輸血的正確認識。針對有些科室術前為了避免大量申請備血不批準或者避免輸血申請大于800ml 和1600ml 時科主任和醫務處的審批，手術前先提交少量用血申請，手術中再臨時增加配血的情況，醫院通過加強術前備血管理以及優化備血審批流程，有效地消除這一現象。通過持續的質控檢查與反饋，醫院在總體用血量上升17.02%的情況下，手術人均紅細胞使用量趨于平穩。

4.以加強臨床用血管理、方便臨床為目標，分類解決共性問題。醫院針對臨床用血質控檢查中發現的問題進行分析與討論，將各科室出現的共性問題交由醫務處牽頭改進，并就不同科室的特殊情況共同商議個性化改進方案[4]。如質控檢查中缺陷比例最高的問題是手術相關用血記錄中輸血種類和數量記錄不符，醫院在《病歷書寫規范及管理規定》中增加了《輸血相關注意事項和病歷書寫要求》的獨立章節，明確了輸血相關的質控要求，并制作了輸血相關流程的注意事項放在醫師工作站輸血相關的提示中，方便臨床醫師隨時查閱。針對手術輸血記錄與麻醉記錄不符的問題，醫院于2017 年制定規章，允許手術記錄中的出血量和輸血量填寫見麻醉記錄的規定，明確了麻醉科負責記錄輸血量的責任，有效地改善了手術相關用血記錄不符的問題。

綜上，大型三甲醫院以非計劃用血為突破口持續改進臨床用血管理工作是可行的，建立持續反饋與改進機制有利于加強臨床醫師對用血管理的重視程度。