術前心理及行為干預對甲狀腺腫瘤患者氣管拔管的影響

□ 詹小芳 ZHAN Xiao-fang 王麗芬 WANG Li-fen 沈祝蘋 SHEN Zhu-ping

全身麻醉手術后患者不能按指令動作，發生不同程度的不自主運動即被視為躁動，這是患者情緒反應和反射對抗的表現[1]。其原因可能與麻醉藥物殘留、疼痛、氣管導管不能耐受及術前的心理壓力等有關。這種癥狀不僅會影響患者術后恢復，還會降低其對護理服務的滿意度，從而引起醫患糾紛[2]。因此，如何減輕患者的心理負擔，降低不愉快的程度使患者處于最佳的狀態安全地度過圍手術期是近年來護理工作的重點之一[3]。本研究目的在于了解術前心理及行為干預能否減少患者拔管時的躁動，以及提高患者拔管時的配合程度，從而減輕患者的痛苦。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年10 月1 日至2018 年11 月30 日我院甲狀腺手術患者60 例；年齡17 ～69 歲，其中男20 例，女40 例，良性腫瘤8 例，惡性腫瘤52 例。隨機將其分為觀察組和對照組，每組各30 例。入選標準：(1)精神意識正常，能進行普通話交流；(2)行全麻下氣管插管術；(3)單純甲狀腺手術；(4)手術無須插留置尿管；(5)無其他系統嚴重疾病。

2.術前心理干預。兩組患者術前均接受病房護士、麻醉醫生及手術室護士的常規術前健康宣教和術前準備。觀察組患者在進入手術預麻室后給予系統的有針對性的心理干預。心理干預的內容包括以下幾個方面：(1)主動與患者溝通，根據患者的性格偏向給予正確的引導和鼓勵，建立良好的醫患關系，增加患者對醫務人員的信任。(2)認知的指導：向患者介紹甲狀腺手術的過程，讓患者對手術有大概的了解，重點向患者解釋氣管插管和拔管的作用及過程。及時矯正患者的錯誤認識，建立氣管拔管的理性認知。(3)傾聽患者的意見和自我感受，針對性地進行正面的心理輔導，消除其錯誤認識，同時可以列舉相似病例以增加患者的自信心，指出心理因素對自身恢復的影響，促使患者主動調整心理[4]。

3.術前行為干預。兩組患者術前均常規告知術后麻醉蘇醒期拔管時需要配合的工作。觀察組患者在進入預麻室后再次告知復蘇時口中會有氣管插管和牙墊以及因此帶來的不適，重點講解如何配合麻醉醫生進行呼吸。(1)術后麻醉叫醒。手術結束后，麻醉逐漸蘇醒，意識逐漸恢復，出現自主呼吸，這時麻醉醫生會呼叫患者名字，如：“某某醒醒，手術做好了，大口呼吸。”促進患者意識恢復。(2)口腔內異物提醒。患者意識恢復后，能感受到口腔內的氣管呈現異物感，輕微的疼痛、口干、呼吸受阻等不適感，對這些術后普遍現象，作為護理人員要時刻關注患者反應，及時提醒患者不要緊張，不要過多的吞咽或是向外吐氣管導管，聽從麻醉醫生的指導。(3)告知拔管過程，穩定患者情緒。患者按照麻醉師的指令動作，如睜開眼睛，平靜均勻的呼吸等，在此過程中麻醉醫生會幫助患者吸出口腔及咽部分泌物。吸痰時會引起嗆咳、惡心嘔吐等情況，提醒患者不必過于緊張，暫且忍耐。(4)時刻關注患者拔管反應，及時干預。拔管操作中，及時提醒患者配合麻醉醫生做好深呼吸。當麻醉師幫患者拿掉牙墊，邊吸痰邊向外拔除導管時，及時提醒患者張開嘴巴大口透氣，不可以咬著氣管導管。只有患者與麻醉醫生相互配合，才能盡早拔除導管，減少氣道的損傷及痛苦。在對氣管插管有了初步了解之后讓患者張口模擬蘇醒期口中有氣管導管，并在此基礎上通過口腔進行深呼吸，即張口深呼吸訓練，并且要反復練習以習慣這樣的呼吸方式，這樣在麻醉復蘇期拔管時能夠更好地適應帶管呼吸以配合麻醉醫生拔管。

4.麻醉及手術方法

4.1 麻醉方法。兩組患者均采用全身靜脈麻醉，在純氧狀態下按每公斤體重給予相同劑量的鎮靜、鎮痛和肌松藥進行麻醉誘導。全麻后行氣管插管，連接呼吸機后以75%左右氧濃度控制呼吸，術中以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

4.2 手術方法。手術常規采用仰臥位，待氣管插管結束后肩下墊長園枕，頭部枕頭圈，呈頸仰臥位。常規消毒鋪巾，取頸前橫切口，常規分離后切除甲狀腺送術中病理快速檢驗，按需要清掃頸部淋巴結，沖洗術野，嚴密止血，放置負壓引流管一根，逐層縫合，完成手術。

5.觀察指標

5.1 躁動分級評估。參照Ricker 鎮靜-躁動評分(SAS)將躁動分為四級[5]。0 級為安靜，容易喚醒，服從指令，能夠忍受輕微不適。1 級為當吸痰等有刺激性動作時有抵抗，通過語言安慰后能夠合作。2 級為無刺激時仍有躁動，雙膝彎曲，雙臂不時有觸摸切口、面部的動作需要保護性約束并反復言語提醒勸阻，咬氣管插管。3 級為劇烈掙扎，試圖翻身或拔管，在保護性約束同時還需要手術醫生和護士協同制動。

5.2 拔管配合程度。患者拔管時的配合程度分為3 級，計1～3分。1 分為非常配合，患者非常配合麻醉醫生拔管，表現為安靜，無躁動，完全聽從麻醉醫生指令配合完成動作及呼吸，吸痰帶來的不適也能夠忍受。2 分為較配合，患者表現為有輕微躁動，需要麻醉醫生大聲并反復指導才能合作。3 分為不配合，患者表現為極度躁動，需要巡回護士或手術醫生大力約束才能保證安全，對于麻醉醫生的指導不予理睬。

6.統計學方法。采用SPSS 統計學軟件分析，計量資料以s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.患者一般資料比較。兩組患者的年齡、性別、手術時間、甲狀腺腫瘤的良惡性比較，差異均無統計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

2.兩組患者躁動分級比較。兩組患者蘇醒期拔管時躁動程度比較差異有統計學意義(p＜0.05)，觀察組的躁動程度明顯低于對照組，見表2。

3.患者拔管配合程度比較。兩組患者在麻醉蘇醒期的拔管配合程度差異有統計學意義(p＜0.05)，觀察組的拔管配合程度得分明顯高于對照組，見表3。

表3 患者拔管配合程度得分

討論

1.術前心理及行為干預對患者麻醉蘇醒期拔管時躁動的影響。表2 結果表明，術前心理及行為干預可以有效減少甲狀腺腫瘤患者氣管拔管時的躁動。現代醫學理論[6]認為全麻后蘇醒期躁動是一種特殊的麻醉并發癥。在麻醉蘇醒期患者意識還沒有完全清醒，不能控制自己的行為，容易引起躁動不安[7]。盡管麻醉醫生及護士會針對手術和氣管插管進行術前告知，但術前腫瘤患者一般會把自己的注意力集中在腫瘤是否是惡性的，手術能否成功上，對于麻醉醫生和手術室護士的術前告知沒有很好地理解，致使患者在感覺恢復而意識尚未恢復時，由氣管導管的刺激引發反射性對抗，引起不同程度的躁動，而對于拔管時的躁動目前還沒有特異性的治療方式[8]。本研究從護理的角度出發，針對此現象在患者進入手術預麻室后進行針對性的心理及行為干預。因為患者在進入手術室后思想會高度集中，會認真仔細地聆聽醫生或護士的每句話，所以在此時進行干預效果更佳，使患者從心里接受并提前適應應激源，故而在復蘇期氣管拔管時能夠忍受氣管導管帶來的不適，減少躁動。

3.術前心理及行為干預對患者麻醉蘇醒期拔管時配合程度的影響。表3 結果表明，術前心理及行為干預可以有效提高甲狀腺腫瘤患者氣管拔管時的配合程度。隨著優質護理的廣泛開展，體現一切以病人為中心的服務理念，護理界開始了許多有目的、有意識的追求舒適護理的臨床實踐和科學研究[9]。全麻手術氣管插管病人的痛苦除了手術帶來的以外，還有很大一部分來自氣管插管。一方面，氣管插管會增加病人的心理負擔，另一方面，會對患者氣道造成一定的損傷，如口咽部干燥、疼痛、出血，甚至有喉痙攣等嚴重并發癥。有研究表明，開展術前心理干預可以有效緩解患者負面情緒，使其積極主動地配合術后拔管，提高拔管效率，減輕痛苦[10]。本研究在術前對患者進行針對氣管插管及術后拔管的心理及行為干預，使患者在術前就對術后麻醉復蘇期口中氣管插管有一定的心理準備，增強自我承受能力。同時，術前的干預也指導患者在蘇醒期怎樣積極主動配合拔管，從而增加患者拔管時的配合程度。

綜上所述，術前的心理及行為干預可以有效減少患者復蘇期拔管時的躁動和提高與麻醉醫生的配合度。氣管拔管作為手術的一個重要環節，對患者的影響不言而喻。有目的地針對導致復蘇期躁動和影響配合度的原因加以預防，對于臨床麻醉工作的順利進行和保證患者圍手術期生命安全具有重要意義。因此，術前心理和行為干預是減少復蘇期拔管時的躁動和提高與麻醉醫生配合度的重要措施，也是護士主動了解、關心、愛護患者的舉措，體現人文關懷，增進患者的舒適度，增加患者對醫護人員的信任。