?國內(nèi)外醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)方法比較及調(diào)查研究

曾詩語 馬駿 陶曉軍 李健

摘? 要 PBL（基于問題的學(xué)習(xí)）教學(xué)方法于20世紀(jì)60年代在國外醫(yī)學(xué)院教學(xué)中興起，90年代在建構(gòu)主義思潮的推動(dòng)下被引入我國?；趪鴥?nèi)外PBL教學(xué)方法的比較，結(jié)合湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)方法實(shí)施情況和反響等方面進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞 PBL;教育改革;醫(yī)學(xué)教育;臨床醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：G652? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2019）10-0058-03

Abstract PBL （Problem-Based Learning） teaching methods emerged?in the teaching of foreign medical schools in the 1960s， and were?introduced to China in the 1990s under the impetus of constructi-vism. The article compares the teaching methods of PBL at home andabroad， and combines the implementation and reaction of PBL tea-ching methods in clinical medicine under the excellent doctor educa-tion training program.Key words problem-based learning; education reform; medical edu-cation; clinical medicine

1 國外PBL教學(xué)方法的起源及發(fā)展

20世紀(jì)60年代，當(dāng)時(shí)教育中出現(xiàn)一種由于“名著主義”造成的經(jīng)典與現(xiàn)實(shí)應(yīng)用剝離、學(xué)生知識(shí)應(yīng)用能力差的情形，尤其是在醫(yī)學(xué)教育上的積弊，引發(fā)醫(yī)學(xué)教育改革的嘗試。1969年，加拿大的麥克馬斯特大學(xué)最先提出源于“以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、教師指導(dǎo)的小組式學(xué)習(xí)”的“基于問題的討論式教學(xué)法”（Problem-Based Learning，PBL），這種學(xué)習(xí)方式不僅可以提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，而且其以“問題”為中心橫向聯(lián)系基礎(chǔ)知識(shí)的優(yōu)勢，無疑是最適合當(dāng)時(shí)情況的教學(xué)方法，很快受到諸多高等醫(yī)學(xué)院校的支持[1]。

1979年，新墨西哥大學(xué)成為第一個(gè)采用PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校。20世紀(jì)80年代，PBL教學(xué)方法在北美獲得快速發(fā)展，逐漸形成完整、科學(xué)、成熟的教學(xué)方法，不斷被各大醫(yī)學(xué)院校所應(yīng)用。根據(jù)1991年美國醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）Jones的調(diào)查，全美范圍內(nèi)已有包括哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的超過百所的醫(yī)學(xué)院校一部分或全部應(yīng)用了PBL教學(xué)方法。至此，以“建構(gòu)”“自主”“協(xié)作”和“關(guān)聯(lián)”為四大要素的PBL教學(xué)方法與標(biāo)準(zhǔn)化病人、早期接觸臨床等相關(guān)教學(xué)改革共同形成美國最重要的第二次醫(yī)學(xué)教育改革。

可見，PBL教學(xué)方法的出現(xiàn)并不是醫(yī)學(xué)教育學(xué)家一朝一夕的努力實(shí)現(xiàn)的，它是在特殊的背景下產(chǎn)生的。以戴維·格芬醫(yī)學(xué)院為例，PBL教學(xué)方法是貫穿整個(gè)教學(xué)過程的，形成一套完整的模式。在學(xué)年起始，教師即將PBL教學(xué)需要的病例編寫完整，分為標(biāo)題和病例的主體部分，針對一個(gè)病例分為第一天和第二天兩個(gè)部分。第一天開始前，帶教教師將第一天討論用的病例資料發(fā)給學(xué)生，病例由學(xué)生朗讀，然后引導(dǎo)學(xué)生逐層深入病例以發(fā)現(xiàn)問題，并由一名學(xué)生記錄討論內(nèi)容。討論全程以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，教師僅僅是引導(dǎo)學(xué)生不偏離主線，討論中途遇到問題可隨時(shí)在教室電腦上查找資料。第一天討論結(jié)束后，每組學(xué)生分領(lǐng)任務(wù)，深入研究問題，直至第二天的討論時(shí)上臺(tái)發(fā)表觀

點(diǎn);第二天討論結(jié)束后，帶教教師將該病人的新資料發(fā)給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)病例的新進(jìn)展、新問題繼續(xù)討論。同時(shí)值得一提的是，戴維·格芬醫(yī)學(xué)院每年都對內(nèi)容進(jìn)行修訂，確保教學(xué)內(nèi)容合理并與最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展同步[2-3]。

國外對PBL教學(xué)方式的研究可以分為四個(gè)階段。

20世紀(jì)70年代是第一階段，PBL教學(xué)方式在此階段誕生，主要進(jìn)行早期理論上的研究及少數(shù)醫(yī)學(xué)院課程模式的初步探索。

20世紀(jì)80年代是第二階段，學(xué)者以哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行更系統(tǒng)的闡述，開始實(shí)證研究PBL教學(xué)上關(guān)于課程編制實(shí)施程序、教學(xué)策略、結(jié)果評價(jià)等各個(gè)方面。

20世紀(jì)90年代是第三階段，PBL教學(xué)方式在此階段開始推廣，始于醫(yī)學(xué)院校的經(jīng)典PBL教學(xué)模式延伸到更多的學(xué)科、領(lǐng)域和其他層次的教學(xué)。但是，這時(shí)對PBL的量化研究增多，出現(xiàn)各種不同甚至對立的研究結(jié)論，引發(fā)對這種教學(xué)方法的反思。

第四階段是21世紀(jì)的頭幾年，PBL進(jìn)入調(diào)整和創(chuàng)新階段，學(xué)者開始認(rèn)識(shí)到PBL的不足，但是PBL在教學(xué)上的優(yōu)勢是不可忽視的。對存在的不足，仍需不斷研究并對其進(jìn)行發(fā)展和完善[4]。

2 我國PBL教學(xué)方法的起源及發(fā)展

20世紀(jì)90年代，在建構(gòu)主義思潮的促進(jìn)下，PBL教學(xué)方法被推廣至我國。從特征上來看，我國目前PBL發(fā)展的水平相當(dāng)于國外第二階段后期，PBL教學(xué)模式已在醫(yī)學(xué)教育中推廣，其影響力也延伸到高等教育外的其他教育層級(jí)和學(xué)科領(lǐng)域。國內(nèi)的PBL研究取得幾點(diǎn)共識(shí)：課程的形式相似，都以現(xiàn)實(shí)中存在的問題為出發(fā)點(diǎn);在課程教學(xué)中，教師與學(xué)生之間關(guān)系改變，學(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，教師由傳授知識(shí)的人逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)的推動(dòng)者、指導(dǎo)者、幫助者;強(qiáng)調(diào)小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)[5]。但目前而言，在我國仍只有部分高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用PBL教學(xué)模式，且并未形成完整的體系，考慮其原因有以下幾點(diǎn)。

1）PBL教學(xué)模式的實(shí)行較為形式化。在許多高校，只要貼上“小組討論”“病例分析”等標(biāo)簽，就有人稱之為PBL，這些對于復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)也許有益，卻忽視了PBL產(chǎn)生的本質(zhì)是幫助醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)的興趣，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力、合作能力，構(gòu)建系統(tǒng)的知識(shí)體系，從而使醫(yī)學(xué)生可以適應(yīng)現(xiàn)代各學(xué)科知識(shí)的大爆炸。因此，這些脫離PBL教學(xué)模式本質(zhì)的教學(xué)方法并不能稱為PBL，固然也達(dá)不到PBL應(yīng)有的效果。如果是開展PBL教學(xué)模式，就應(yīng)按照其教學(xué)方法來設(shè)計(jì)，切忌在此過程中偷工減料，否則很容易脫離其本質(zhì)。

2）缺乏與PBL教學(xué)模式相匹配的考核模式。根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)可知，在實(shí)施PBL教學(xué)模式的同時(shí)也應(yīng)對學(xué)生的發(fā)言內(nèi)容、學(xué)習(xí)態(tài)度及進(jìn)步情況等進(jìn)行考核，而國內(nèi)大學(xué)的考核成績?nèi)匀Q于書面考試成績和平時(shí)的考勤，可見現(xiàn)階段的評價(jià)系統(tǒng)仍缺乏科學(xué)性。在此情況下，學(xué)生對自主學(xué)習(xí)的積極性必然受挫，而更傾向于傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture Based Learning， LBL），這是影響教學(xué)的一重要原因。若想開展好PBL，首先必須有配套的評價(jià)系統(tǒng)，改變評價(jià)系統(tǒng)誠然是一項(xiàng)大工程，但PBL作為我國醫(yī)學(xué)教育改革的一部分，理應(yīng)受到教育者的重視，而非徒有其表。

3）我國的醫(yī)學(xué)生仍需要時(shí)間來適應(yīng)PBL教學(xué)模式。對于長期接受灌輸式被動(dòng)學(xué)習(xí)的中國學(xué)生而言，他們對帶教教師有強(qiáng)烈的依賴心理，突然接受一種新的教學(xué)方法，無疑是難以適應(yīng)的。而PBL教學(xué)模式與LBL教學(xué)模式在目的性方面又是全然不同的：PBL教學(xué)模式在于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，促進(jìn)學(xué)生之間交流協(xié)作，課堂以學(xué)生為中心，帶教教師僅扮演引導(dǎo)者的角色;而LBL教學(xué)模式則講究以帶教教師為中心，以書本為藍(lán)本，將海量的醫(yī)學(xué)知識(shí)灌輸給學(xué)生，并取得良好的學(xué)習(xí)成績。另外，因?yàn)橹T多院校的考核模式仍是與LBL教學(xué)模式相匹配的傳統(tǒng)考核模式，學(xué)生一味追求卷面分?jǐn)?shù)，以求在獎(jiǎng)學(xué)金評定、出國留學(xué)、就業(yè)方面獲得競爭優(yōu)勢，如此拋開過程看結(jié)果的行為，無疑是與PBL教育的初衷背道而馳的。

然而，也不能因此責(zé)備學(xué)生。在最初開展PBL之時(shí)，大多數(shù)學(xué)生都是充滿積極性的，但在開展過程中面臨諸多困難，如知識(shí)儲(chǔ)備不夠，知識(shí)體系尚未建成，在PBL討論時(shí)常感迷茫。另外，多數(shù)學(xué)生在查找相關(guān)資料方面仍能力欠缺，局限于翻查課本知識(shí)而沒有提高，在如此耗費(fèi)大量精力之后，勤奮與努力又未被算入考核成績之中，想來還不如背誦課本知識(shí)點(diǎn)提高卷面成績。所以，師生之間應(yīng)相互合作，相互促進(jìn)。教師應(yīng)多站在學(xué)生角度考慮問題，而非一味要求學(xué)生取得良好成績，也要重視學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度與進(jìn)步，以免讓學(xué)生的學(xué)習(xí)過于功利化，否則就與教育的促進(jìn)作用大相徑庭了。

4）PBL的教學(xué)模式中提供的病例并未規(guī)范化，帶教教師采用PBL教學(xué)模式的授課專業(yè)水平仍有待提高。從國外應(yīng)用PBL教學(xué)模式的經(jīng)驗(yàn)中不難發(fā)現(xiàn)，他們對于PBL的病例越來越趨向于規(guī)范化，既然PBL是以問題為中心，就對病例提出極高的要求，病例的設(shè)計(jì)就如同課本，覆蓋哪些知識(shí)點(diǎn)、以什么樣的順序展示、敘述的方式，每個(gè)細(xì)節(jié)都理應(yīng)做到精細(xì)。而相比之下，我國的PBL病例較為隨意，往往一份病例只要給出正確的診斷和治療方法就算是結(jié)束了，忽略了單一疾病背后所蘊(yùn)含的基本知識(shí)。這種情況使問題過于膚淺，無法深入和擴(kuò)展。另外，PBL課程涉及面廣，并非單單局限于一門醫(yī)學(xué)科目，這對帶教教師而言是一極大考驗(yàn)。

由此可見，要想真正開展PBL教學(xué)，學(xué)校與學(xué)校之間還需加強(qiáng)交流合作，重視病例設(shè)計(jì)，實(shí)時(shí)更新，同時(shí)對帶教教師還需加強(qiáng)培訓(xùn)和實(shí)踐。PBL在于培養(yǎng)學(xué)生形成完整醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，這就要求帶教教師具備較為完善的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，否則如何教育學(xué)生？

5）相比西方發(fā)達(dá)國家，我國醫(yī)學(xué)教育師資不足。根據(jù)相關(guān)媒體統(tǒng)計(jì)，歐美等國家的醫(yī)學(xué)教育師生比例是1：6，我國高校師生比標(biāo)準(zhǔn)則是1：16。在我國，往往一個(gè)臨床專業(yè)班級(jí)的學(xué)生在50人以上，實(shí)施PBL時(shí)分配給每個(gè)學(xué)生的討論時(shí)間過短，而聽取其他學(xué)生發(fā)表觀點(diǎn)的時(shí)間過長，容易使學(xué)生產(chǎn)生疲憊感，同時(shí)削弱學(xué)生的討論積極性，這也將嚴(yán)重影響PBL教學(xué)模式的開展效率。學(xué)校需投入更多的人力與物力，將班級(jí)分為幾組分別開展PBL教學(xué)，弱化教師在課堂中的作用，更多強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，也可幫助教師減輕任務(wù)。

6）我國暫未形成完整的以PBL教學(xué)模式為主的教學(xué)體系。目前，國內(nèi)高校基本上沒有完整地將PBL教學(xué)模式貫穿到整個(gè)教學(xué)過程中去，往往一門課程僅開展數(shù)次PBL教學(xué)，剩余課時(shí)仍由傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式占據(jù)。這樣看來，這種形式的PBL并不是幫助學(xué)生提高自學(xué)能力，而是幫助學(xué)生復(fù)習(xí)LBL教學(xué)中所學(xué)習(xí)的知識(shí)。

3 卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生PBL教學(xué)模式實(shí)施調(diào)查：

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確提出要啟動(dòng)實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”。湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院作為全國首批實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”的試點(diǎn)高校，于2013年開辦卓越醫(yī)生班，PBL教學(xué)模式隨之走入臨床醫(yī)學(xué)生的課堂。經(jīng)過兩年的實(shí)踐，PBL教學(xué)模式實(shí)施情況如何？以湖南師范大學(xué)2013級(jí)和2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，調(diào)查PBL教學(xué)模式的實(shí)施情況。

調(diào)查共發(fā)放299份問卷，回收299份，去除四份數(shù)據(jù)不完整問卷，有效問卷295份。其中，2013級(jí)卓越醫(yī)生班30名學(xué)生，2013級(jí)普通班119名學(xué)生;2014級(jí)卓越醫(yī)生班30名學(xué)生，2014級(jí)普通班116名學(xué)生。到調(diào)查截止時(shí)間，2013級(jí)卓越醫(yī)生班和2014級(jí)卓越醫(yī)生班診斷學(xué)、藥理學(xué)、生理學(xué)、遺傳學(xué)、病理生理學(xué)和生物化學(xué)等專業(yè)課開展1～3次不等的PBL教學(xué)，而2013級(jí)和2014級(jí)普通班未開展PBL教學(xué)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013級(jí)和2014級(jí)卓越醫(yī)生班學(xué)生認(rèn)為教師的教學(xué)方式多樣性大于普通班學(xué)生認(rèn)為的程度，卓越醫(yī)生班學(xué)生多認(rèn)為教師多樣的教學(xué)方式對學(xué)習(xí)效果有積極影響。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在大學(xué)一年級(jí)第二學(xué)期進(jìn)行卓越醫(yī)生班學(xué)生選拔與分班，比較于2013級(jí)和2014級(jí)普通班，卓越醫(yī)生班學(xué)生認(rèn)為班級(jí)學(xué)習(xí)氛圍、班級(jí)凝聚力、周圍同學(xué)和自己的學(xué)習(xí)積極性都有提高，大多數(shù)人對分班后的學(xué)習(xí)狀態(tài)表現(xiàn)出滿意的態(tài)度。這些差異可能與PBL等更多更新的教學(xué)方式的實(shí)施有關(guān)。通過開展多樣性教育教學(xué)方式，開闊了學(xué)生的視野，激發(fā)了學(xué)生的信心，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與獨(dú)立性，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維、人際溝通技巧，促進(jìn)教學(xué)互動(dòng)等。

但也有少數(shù)教師建議不要頻繁使用PBL，從小接受傳統(tǒng)教育的學(xué)生可能會(huì)覺得無所適從。由于他們已經(jīng)習(xí)慣了被動(dòng)接受，即使接觸到PBL這種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，也會(huì)缺乏變被動(dòng)為主動(dòng)的意識(shí)或能力。

4 結(jié)語

PBL教學(xué)模式是一種啟發(fā)式教學(xué)方式，是以學(xué)生為主體、問題為根本、病例為主線、教師為指導(dǎo)的教學(xué)方法，有著明顯的優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)積極向我國所有的臨床醫(yī)學(xué)或非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)推廣。為此，應(yīng)該建立一支數(shù)量足、質(zhì)量卓越的師資隊(duì)伍，以及一套科學(xué)的人才培養(yǎng)方案和課程體系，重新定位引導(dǎo)教師的角色和職責(zé)，積極進(jìn)行教學(xué)方式改革，從而使PBL教學(xué)模式發(fā)揮出更大的作用

參考文獻(xiàn)

[1]王小莉.基于建構(gòu)主義的“PBL”教學(xué)法探討[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：19-21.

[2]Barrows H S. Problem-based learning in medicine and beyond： A brief overview[J].New Directions for Teaching and Learning，1996（68）：3-12.

[3]羅丹，王光秀.中外大學(xué)PBL教學(xué)模式比較研究[J].桂林師范高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2016（1）：110-112.

[4]丁曉蔚.國外“基于問題的學(xué)習(xí)”的研究及其對“研究性學(xué)習(xí)”的啟示[D].北京：首都師范大學(xué)，2009：13-18.

[5]王春燕.國內(nèi)外PBL研究比較及其啟示[J].紡織服裝教育，2013（1）：84-86.