我國老年人長期照護的供需特點及政策建議

孫鵑娟 吳海潮

一、研究背景

計劃生育政策實施以來，隨著我國生育率、死亡率不斷下降并穩(wěn)定在一個低水平上，人口平均預期壽命在生活條件明顯改善的前提下顯著提高。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會最新發(fā)布的《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2017年我國居民人均預期壽命為76.7歲，比2010年提高了1.9歲。到本世紀中葉，我國的預期壽命還將達到80歲左右。這是我國社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生水平提高取得的巨大成就。但在預期壽命延長的同時往往伴隨著帶病存活時間的延長、需要他人照料者的數(shù)量和比例增加。實施健康中國戰(zhàn)略、完善老年長期照護服務(wù)體系已成為新時代我國積極應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的重要舉措。而評價老年長期照護體系的一個基本原則即是在現(xiàn)有以及潛在資源條件下，各資源的供給能否有效滿足老年人長照需求。

老年長期照護服務(wù)的本質(zhì)是通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和養(yǎng)老服務(wù)體系的有機結(jié)合，為失能、部分失能老年人提供所需的醫(yī)療護理和生活照料以及康復、臨終關(guān)懷等系列服務(wù)。老年長期照護的目標包括微觀、中觀和宏觀三個層面：微觀層面的目標是滿足失能老年人對日常生活照料和康復護理的需求，確保喪失活動能力的老年人仍然能夠有尊嚴地生活；中觀層面的目標是保證社會所有成員獲得公平的福利水平，包括被照護的老年人和他們的照護者；宏觀層面的目標是保持社會凝聚力，推動實現(xiàn)健康老齡化。從更廣泛長遠的目標來看，長期照護不僅僅局限于滿足老年人對照護服務(wù)的需求，還涉及如何兼顧、平衡照護提供者以及整個社會成員的利益。

老年長期照護服務(wù)的供給必須以老年群體的需求為基礎(chǔ)，而老年群體的失能水平和特征就是照護需求的根本基礎(chǔ)，只有客觀掌握失能老年人的基礎(chǔ)信息才能優(yōu)化服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)，使資金、機構(gòu)、人員、服務(wù)項目的落實更為精準。那么，當前我國失能老年人口的數(shù)量、特征、變化情況究竟如何？失能程度呈現(xiàn)怎樣的特點？另一方面，從供給來看，長期照護是一個要求資金、機構(gòu)場所、人力資源等多方面都要提供保障的綜合系統(tǒng)，經(jīng)過近些年的積極探索與發(fā)展，我國的老年長期照護體系建設(shè)取得了哪些主要進展？還存在哪些問題和不足？本文結(jié)合全國追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)和有關(guān)政策等來探討這些問題。

本文使用的數(shù)據(jù)主要來源于“中國老年社會追蹤調(diào)查”（以下簡稱CLASS），該調(diào)查于2014年開展了第一次全國范圍的基線調(diào)查，2016年開展了第二次調(diào)查（即第一次追蹤調(diào)查）。調(diào)查采用分層多階段的概率抽樣方法，范圍覆蓋全國28個省/自治區(qū)/直轄市（不包括香港、臺灣、澳門、海南、新疆和西藏），在每個地區(qū)的村/居委會中采用繪圖抽樣的方法來抽取樣本戶，每戶訪問1位60周歲及以上的老年人。其中，2014年樣本量為11511個，2016年樣本量為11471個。

二、中國老年人長期照護的需求現(xiàn)狀與變化

因疾病、功能退化或損傷而導致的軀體或心理功能喪失是老年人需要長期照護的根本原因，無疑失能老年人是接受長期照護服務(wù)的主體人群，因此對老年人健康功能的調(diào)查評估是為其提供長期照護服務(wù)的基礎(chǔ)。根據(jù)CLASS數(shù)據(jù)，本研究重點對喪失及部分喪失日常生活活動能力的老年人（即失能老年人）數(shù)量、結(jié)構(gòu)和變化等情況進行分析。失能評估工具采用國內(nèi)外通用的基礎(chǔ)性日常生活活動能力（ADL）量表，主要包括上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡六項。此外，按照失能項目數(shù)把老年人的ADL劃分為四個等級：完全自理（0項失能）、輕度失能（1～2項失能）、中度失能（3～4項失能）、重度失能（5～6項失能）。①中國老齡科學研究中心課題組：《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，《殘疾人研究》，2011（2）。

（一）中國失能老年人的規(guī)模數(shù)量

關(guān)于失能老年人的數(shù)量和比例，CLASS調(diào)查結(jié)果顯示，2016年我國老年人失能率為13.5%。結(jié)合中國60歲及以上老年人口規(guī)模，可大致推算2016年我國失能老年人數(shù)約為3116.6萬人。對比兩期數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，相較于2014年，2016年我國老年人失能率上升了0.1%。而失能老年人口的規(guī)模還將隨著我國人口老齡化尤其是高齡化程度的加劇快速增大，預測數(shù)據(jù)顯示，到2030年、2050年，我國的失能老人將分別達到6168萬和9750萬人。①總報告起草組：《國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》，《老齡科學研究》，2015（3）。僅從規(guī)模增長趨勢來看，老年長期照護需求的人群數(shù)量就對服務(wù)供給體系提出現(xiàn)實而嚴峻的挑戰(zhàn)，為數(shù)量龐大的失能老年人提供長期照護服務(wù)，是我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點和難點。

（二）中國失能老年人的分布特征

關(guān)于失能老年人的結(jié)構(gòu)，CLASS調(diào)查結(jié)果顯示，不同老年群體間失能率差異顯著，具體表現(xiàn)為：第一，城鎮(zhèn)老年人失能率低于農(nóng)村。城鎮(zhèn)地區(qū)的物質(zhì)生活條件、醫(yī)療衛(wèi)生保障水平以及居民健康意識普遍高于農(nóng)村，因此城鎮(zhèn)居民在進入老年期前的健康水平更高，進入老年期后總體健康水平下降得也相對更為緩慢。第二，男性老年人失能率低于女性。不同性別的生理因素、社會經(jīng)濟地位差異都可能導致男性和女性老年人失能風險的差異，如有研究認為男性老年人受教育程度更高，教育能夠起到緩解中老年時期認知老化的作用，而認知狀況的退化將增加失能的幾率，最終導致老年人的ADL水平在性別上差異顯著。②溫興祥：《中老年人生活自理能力的性別差異之謎》，《人口研究》，2017（3）。第三，年收入中等及以上的老年人失能率更低。經(jīng)濟資本是導致健康差異的決定性因素③Feinstein, Jonathan S. The Relationship between Socioeconomic Status and Health: A Review of Literature. Milbank Quarterly, 1993, 71(2):279-322.，且低經(jīng)濟資本帶來的不利因素會隨年齡不斷累積，使得老年人的健康差異更為明顯。④O'Rand, A. M. The Precious and the Precocious: Understanding Cumulative Disadvantage and Cumulative Advantage over the Life Course.The Gerontologist, 1996, 36(2): 230-238.

個體在老年期面臨的各種風險、障礙以及資源的可及性有很大不同，這些不同不僅導致老年人群體內(nèi)部日常生活活動能力的差異，更會在個體老化程度加深的過程中累積劣勢的作用下進一步放大這種差異。處在弱勢地位的農(nóng)村老年人、女性老年人和貧困老年人有著更高的長期照護需求，但這部分人往往獲得的服務(wù)有限，因此，盡快建立可及的、可負擔的、有效適合不同地區(qū)和人群的長期照護服務(wù)體系已是當務(wù)之急。

表1 中國失能老年人的數(shù)量與分布特征

續(xù)表

此外，一般而言老年人年齡越大失能風險越高，CLASS調(diào)查結(jié)果也呈現(xiàn)此特點。我國老年人的失能率從60～64歲年齡組的5.4%逐漸上升到85歲及以上年齡組的34.9%，并且呈現(xiàn)出兩個特點：第一，失能率在隨年齡逐漸升高的總體趨勢下，從70～74歲開始呈加速上升態(tài)勢，此后又在80～84歲左右進一步加速上升（如圖1所示）；第二，80歲及以上高齡老年人的失能率呈波動上升態(tài)勢，且起伏較大（如圖2所示）。從全生命周期的視角看，60歲以下人口的失能程度保持在相對較低的水平，60歲以后則以一定速率緩慢上升，且在某一階段出現(xiàn)加速上升的現(xiàn)象。研究表明，社會經(jīng)濟發(fā)展水平越高，加速上升的節(jié)點越晚，如歐洲國家加速節(jié)點為75歲。①Organization W. H. World Report on Ageing and Health. World Health Organization, 2015, p.67-69.此外，同批次出生的成員，其生活軌跡根植于不同的地域空間并不斷分化，這一過程貫穿整個生命歷程，年齡越高異質(zhì)性越明顯②O'Rand A. M. The Precious and the Precocious: Understanding Cumulative Disadvantage and Cumulative Advantage over the Life Course.The Gerontologist, 1996, 36(2): 230-238.，所以高齡老年人失能率差異更為明顯（極差為25.2%，皮爾遜系數(shù)為43.4，P值為0.003）。

圖1 分年齡組老年人失能率數(shù)據(jù)來源：2016年中國老年社會追蹤調(diào)查

圖2 80歲及以上高齡老年人失能率數(shù)據(jù)來源：2016年中國老年社會追蹤調(diào)查

（三）中國老年人失能程度與變化

失能程度不同，對照護服務(wù)的需求程度和內(nèi)容也有明顯差別。因此，有必要按照失能等級劃分標準分析我國老年人的失能程度。基于2014年和2016年CLASS調(diào)查中的截面數(shù)據(jù)，還可以觀察這兩年間老年人失能程度的總體變化情況。

根據(jù)2016年CLASS調(diào)查，我國完全自理的老年人占老年人總體的86.5%，輕度、中度、重度失能的老年人所占比例分別為9.6%、1.7%與2.3%。按照失能項目來分析，被調(diào)查老年人中8.4%的人不能獨立洗澡，4.6%的老年人不能獨立穿衣，3.6%的老年人不能獨立如廁，3.4%的老年人不能獨立進行床椅之間的移動，6.7%的老年人不能控制大小便，3.5%的老年人不能獨立吃飯。就變化而言，完全自理與中度失能老年人所占比例下降，而輕度失能與重度失能老年人比例上升；在失能項目上，洗澡、穿衣和吃飯的失能率上升，如廁、床椅移動和控制大小便的失能率下降。

表2 中國老年人失能程度與變化

從我國老年人失能等級構(gòu)成及變化的基本結(jié)果來看，盡管中度、重度失能老年人的比例相對較低，但二者合計達到老年人中的4%，是對長期照護需求程度最高的人群。而且隨著人口老齡化程度的加深，中重度失能老年人的數(shù)量和比例在快速提升，這是我國發(fā)展長期照護服務(wù)、機構(gòu)照護服務(wù)面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。此外，兩年間老年人洗澡、穿衣和吃飯不能獨立完成的比例有所提高，應(yīng)重點關(guān)注老年人在這三方面的需求。

三、中國老年人長期照護服務(wù)的供給現(xiàn)狀

長期照護是一個需要整合資金、人力、機構(gòu)等多方要素在內(nèi)的系統(tǒng)，建立怎樣的整合性長期照護體系（Integrated Long-term Care System）關(guān)系到服務(wù)供給的完善與效率。2015年世界衛(wèi)生組織在《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》中，闡述了整合性長期照護系統(tǒng)的一般性原則，包括提供可負擔且可及的照護、維護老年人人權(quán)、加強老年人內(nèi)在能力、以老年人需求為導向、公平對待有償與無償照料者以及國家承擔全部管理責任。但不同國家需要根據(jù)現(xiàn)有資源、基礎(chǔ)設(shè)施以及文化偏好建立符合本國國情的整合性長期照護系統(tǒng)。我國的老年人長期照護體系尚處于起步階段，政策從無到有的指導作用、場所與設(shè)施的物質(zhì)保障作用、資金等的支持作用是該體系的基本要素。圖3是我國以老年人為中心的長期照護供給要素結(jié)構(gòu)圖。

圖3 以老年人為中心的長期照護供給要素資料來源：World Report on Ageing and Health 2015，p.135

我國的長期照護系統(tǒng)以老年人為中心，主要通過國家政策為系統(tǒng)提供外部支持，而在系統(tǒng)內(nèi)部包含為老年人提供服務(wù)的照護人員、場所與設(shè)施，以及確保系統(tǒng)運行的信息、資金、認證與培訓等支持性要素。除長期照護服務(wù)的資金是重要的支持性因素外，針對服務(wù)提供的認證與培訓能夠確保服務(wù)質(zhì)量，而長期照護服務(wù)的信息提供則是實現(xiàn)服務(wù)可獲得性的有效保障。根據(jù)這一基本結(jié)構(gòu)，本文從政策、場所與設(shè)施、服務(wù)人才與培養(yǎng)、資金保障四個方面分析我國老年人長期照護的供給現(xiàn)狀。

（一）政策供給

長期照護政策是近年來我國老齡政策中的重中之重。密集出臺的各項與老齡問題有關(guān)的法律政策均從各個層面對長期照護給予重點關(guān)注。僅梳理2015年以來的政策，可發(fā)現(xiàn)有關(guān)政策的細化和深化程度快速發(fā)展。如2015年11月國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導意見》指出探索建立多層次長期照護保障體系。繼而《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》《關(guān)于印發(fā)“十三五”健康老齡化規(guī)劃的通知》《關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》等若干意見、通知、規(guī)劃相繼頒布，并在2018年12月第三次修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中對護理補貼等做了明確的法律規(guī)定，“對生活長期不能自理、經(jīng)濟困難的老年人，地方各級人民政府應(yīng)當根據(jù)其失能程度等情況給予護理補貼”。

這些法律政策旨在建立并完善與居家、社區(qū)、機構(gòu)相銜接的專業(yè)化長期照護服務(wù)體系，內(nèi)容涉及長期照護的各個方面，如探索建立長期護理保險制度，加快實施長期護理保險制度試點，解決失能人員長期護理保障問題；強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，為老年人提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；以及建立長期照護服務(wù)項目、標準、質(zhì)量評價等行業(yè)規(guī)范。政策體現(xiàn)出兩個鮮明的重點：一是通過探索長期照護保險制度拓寬資金來源；二是通過推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來解決長期照護中的醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重問題。

Rothwell和Zegveld將政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型三類，利用該框架可以對現(xiàn)有政策進行編碼與內(nèi)容分析。其中，供給型政策工具通過信息支持、養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)、資金投入等形式為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供推動力；需求型政策工具通過服務(wù)采購、市場塑造等方式為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供拉力；環(huán)境型政策通過目標規(guī)劃、法規(guī)管制以及策略性措施等為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供有利的發(fā)展環(huán)境，間接推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。①Roy Rothwell, Walter Zegveld. Reindusdalization and Technology. Logman Group Limited, 1985, p.83-104.就政策的效用和特點來看，采用上述政策工具進行分析，從近五年來我國出臺的與老年長期照護政策有關(guān)的法律規(guī)定等文件來看，這些政策對于老年長期照護服務(wù)的促進作用主要體現(xiàn)在：通過制定目標規(guī)劃、調(diào)整稅收制度、提供金融優(yōu)惠等政策為老年照護服務(wù)提供良好發(fā)展環(huán)境；通過培育人才、提供資金支持、推進養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革為老年照護服務(wù)的發(fā)展提供推動力；通過采購社會養(yǎng)老服務(wù)、將養(yǎng)老服務(wù)外包等手段減少養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的不確定性及市場障礙，為老年照護服務(wù)的發(fā)展提供拉動力。這些政策為我國老年長期照護體系的快速發(fā)展無疑提供了強大的驅(qū)動力，特別是關(guān)于長期照料護理保險制度試點的指導意見對于擴展長期照護的資金來源具有開創(chuàng)性作用。

（二）場所與設(shè)施

長期照護服務(wù)的提供還要依托專業(yè)化的機構(gòu)和設(shè)施。本文根據(jù)民政部發(fā)布的2015—2017年《社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》，歸納了老年人長期照護公共服務(wù)供給的發(fā)展狀況，詳見表3。由此可見我國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施（包括社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施、互助型的養(yǎng)老設(shè)施總數(shù)）、養(yǎng)老床位（包括社區(qū)留宿和日間照料床位、千名老年人擁有養(yǎng)老床位張數(shù)）都在持續(xù)增長，兩者在三年間分別增長33.6%和10.7%。這表明我國在設(shè)施機構(gòu)規(guī)模方面的老年照護公共服務(wù)供給規(guī)模增長迅速。

表3 中國老年照護服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施發(fā)展狀況（2015—2017年）

本文根據(jù)CLASS社區(qū)數(shù)據(jù)對我國與長期照護有關(guān)的服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施做進一步統(tǒng)計分析。表4的結(jié)果表明，醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)覆蓋率達到91.2%，且農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)覆蓋率也達89.1%，表明我國衛(wèi)生保健機構(gòu)能夠基本普及到老年人，長期照護體系中的基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源很大程度上能得到保障。但老年餐桌、老年日間照料中心、養(yǎng)老院和老年公寓等養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)覆蓋率偏低，且城鄉(xiāng)差異顯著。此外老年人養(yǎng)老服務(wù)對這些養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的使用率不高，如老年日間照料中心的使用率僅為1.2%，這一方面可能說明資源短缺導致老年人的獲得性不足，另一方面也有可能是有關(guān)服務(wù)未能很好地與老年人的需求相匹配，使得有服務(wù)但使用率低，表明現(xiàn)階段我國與長期照護有關(guān)的機構(gòu)在服務(wù)的覆蓋面和利用率方面存在不足。

表4 我國分城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或服務(wù)設(shè)施的覆蓋情況（%）

續(xù)表

雖然在場所與機構(gòu)方面，我國長期照護體系建設(shè)近年來取得很大進步，但還應(yīng)看到現(xiàn)有場所與機構(gòu)的數(shù)量仍未滿足失能老年人的需求。以養(yǎng)老床位為例，2016年失能老年人口所占比例為13.5%，中度重度失能老人達到4%，但同年養(yǎng)老床位擁有率為3%，其中護理型床位比例更低。此外，部分養(yǎng)護機構(gòu)缺乏精細化管理，供給標準模糊，對需求變化敏感性不強，服務(wù)層次不鮮明，導致供給市場參差不齊、碎片化現(xiàn)象嚴重，供需結(jié)構(gòu)失衡。①鄧大松、李玉嬌：《失能老人長照服務(wù)體系構(gòu)建與政策精準整合》，《西北大學學報（哲學社會科學版）》，2017（6）。

（三）服務(wù)人才與培養(yǎng)

從全國來看，我國各類養(yǎng)老人才的統(tǒng)計制度尚未建立，現(xiàn)有的養(yǎng)老人才數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計不全、統(tǒng)計分類過粗等問題，依據(jù)相關(guān)政府部門統(tǒng)計口徑，目前僅能對養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施的人員配置進行粗略分析。

從專業(yè)養(yǎng)老人才配備較為集中的養(yǎng)老機構(gòu)來看，2015年全國養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)在院老人214.7萬人，其中需介助的40.1萬人，需介護的23.6萬人，兩者合計63.7萬人，如果按照不能自理老人與專業(yè)護理人員1∶3的配置標準，僅此部分老人至少需要20余萬專業(yè)護理人員。此外對于151萬能自理老人，如果按照1∶10的比例配置服務(wù)護理人員，則至少需要15萬服務(wù)人員。由此可大致估算我國養(yǎng)老機構(gòu)所需的服務(wù)人員應(yīng)為35萬左右，而養(yǎng)老機構(gòu)在2015年年末的服務(wù)人員僅195568人，缺口顯著。

從養(yǎng)老管理人員的數(shù)據(jù)來看，全國現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)管理人員122672人，其中以上海、四川和江蘇養(yǎng)老機構(gòu)管理人員最多，都達到8000多人；而海南、青海、寧夏、西藏等地養(yǎng)老機構(gòu)管理人員較少，都不足500人。從我國養(yǎng)老機構(gòu)的管理水平來看，差異較大，落后地區(qū)的敬老院的管理者與東部發(fā)達城市養(yǎng)老機構(gòu)管理者相比，專業(yè)化水平差異明顯。專業(yè)化的養(yǎng)老機構(gòu)管理人員嚴重缺乏，已經(jīng)成為制約養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的重要因素。②中國公益研究院：《中國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)狀況》，2017，第5-7頁。

我國長期照護人才隊伍面臨的主要問題大致可歸納為以下四點：第一，總量不足，人才隊伍缺口大，難以滿足日益增長的養(yǎng)老需求；第二，結(jié)構(gòu)不均，突出表現(xiàn)為護理人員平均年齡越來越大、學歷低、專業(yè)技能差，且基本集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)專業(yè)化的護理人員尤其匱乏；第三，管理不規(guī)范，養(yǎng)老護理員、護工、養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)人員持證上崗率低，很多人甚至沒有參加過崗前培訓，缺乏規(guī)范化、專業(yè)化技能，對于需要有基礎(chǔ)醫(yī)療護理需求的長期照護來說難以保證質(zhì)量；第四，人才職業(yè)流動、流失頻繁，許多人在此領(lǐng)域?qū)儆陔A段性就業(yè)，并且由于護理人員自身乃至整個社會對照護者都缺乏充分的職業(yè)認同感，使得專業(yè)人員不愿意進入此行業(yè)。以上問題反映了我國照護服務(wù)人才培養(yǎng)體系尚未成熟，推進養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)、穩(wěn)定人才隊伍迫在眉睫。

（四）資金保障

2016年CLASS調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國中度、重度失能老年人占比為4%，由此可估算出2016年我國需要護理服務(wù)的老年人大致為923.4萬人，但《2017年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2016年年末我國享受護理補貼的老年人數(shù)為61.3萬，絕大部分中重度失能老年人的長期照護費用來源有限。特別是考慮到未來需要長期照護的數(shù)量、比例在快速膨脹，如果沒有更加可靠的資金來源，將會面臨巨大的風險和壓力，因此建立健全長期護理保險制度，填補護理資金空缺，保障照護資金的穩(wěn)定持續(xù)，是構(gòu)建我國長期照護體系的必然要求。

自2016年國家人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》以來，河北承德、吉林長春、山東青島等15個地區(qū)開展了長期護理保險制度試點，并以吉林和山東兩省作為國家試點的重點聯(lián)系省份。指導意見要求試點城市利用1～2年的時間，積累經(jīng)驗，基本形成適應(yīng)中國國情的長期照護保險制度政策框架。北京市海淀區(qū)和浙江省嘉善縣也分別于2016年7月和2016年12月開始探索長期照護保險制度。到2017年青島、長春、南通、承德、上饒、荊門、上海、安慶、成都、石河子、蘇州、齊齊哈爾、廣州等地均已出臺相關(guān)文件，先后開始實施長期照護保險制度，保險覆蓋數(shù)超過3800萬。①樊衛(wèi)東：《設(shè)計多元籌資機制建設(shè)完善標準體系》，《中國勞動保障報》，2017（9）。

給付方式和標準是反映參保者最終受益的結(jié)果，從試點方案來看，給付方式和標準不僅會根據(jù)失能等級的不同而有根本差別，也會因受保人選擇的照護方式如居家照護、醫(yī)療機構(gòu)照護、護理院照護等的不同而不同。對于以何種方式給付，目前試點地區(qū)開展的長期照護保險的給付均以服務(wù)為主，采取按比例報銷或定額包干的形式進行補償，只有在極少數(shù)情況下采取直接支付現(xiàn)金的形式，如北京市海淀區(qū)為需要購買輔具的老人或家庭提供一定的現(xiàn)金補貼。關(guān)于保障水平，開展試點的地區(qū)絕大多數(shù)都滿足2016年《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中提出的“根據(jù)護理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規(guī)定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右”，但各地的保障水平差別較大。其中，北京市海淀區(qū)的支付額度較高，根據(jù)第三方評估機構(gòu)的失能等級評估結(jié)果分別設(shè)定輕度失能、中度失能、重度失能的保險基金，支付標準分別為900元/月、1400元/月、1900元/月。青島、長春、上海支付標準也較高，如上海對居家護理的報銷比例高達90%，青島對于醫(yī)療機構(gòu)照護的額度達到170元/日，但齊齊哈爾、安慶、南通等地的報銷水平就相對較低。

這些試點地區(qū)探索性地嘗試了各具特點的長期護理保險，在初見成效的同時也存在明顯的或潛在的問題。由于長期護理保險主要以醫(yī)療保險和財政資金作為主要籌資渠道，一旦醫(yī)療保險基金無法保證盈余，要想維持護理保險制度的繼續(xù)運行必須大幅增加財政支出，而隨著老年人口規(guī)模的不斷擴大，護理保險基金今后將不可避免地面臨超支壓力。但是目前政府財政中關(guān)于護理保險基金的預算機制并不完善，導致這一資金來源也存在一定的風險。另一個突出的問題是，就長期護理保險設(shè)計的初衷來看，這一制度的主要目標在于解決長期照護服務(wù)的籌資問題，提高以老年人為主的失能者家庭對于長期照護服務(wù)的購買力。然而將這一資金保障真正轉(zhuǎn)化為對失能老年人護理服務(wù)的支持則需要長期照護服務(wù)體系的支撐。因此，長期照護保險制度的運行必須建立在完善的長期照護服務(wù)體系基礎(chǔ)上，通過引入社會長期照料和專業(yè)護理服務(wù)來緩解家庭照護資源的不足。然而中國目前的照護服務(wù)產(chǎn)業(yè)僅僅處于起步階段，針對失能老年人群的專業(yè)化長期照護服務(wù)資源匱乏，無法滿足失能老年人家庭的需求。總之，長期照護保險制度的效果還有待于在整個體系的完善過程中逐漸顯現(xiàn)。

四、建立整合性中國老年長期照護體系的政策建議

根據(jù)現(xiàn)階段我國對老齡事業(yè)總體發(fā)展的要求，結(jié)合世界衛(wèi)生組織提出的新的健康老齡化理念，完善我國的老年長期照護體系應(yīng)從制度保障、服務(wù)保障、人才保障、資金保障、家庭支持五個維度綜合推進，才能應(yīng)對人口老齡化快速發(fā)展的挑戰(zhàn)，并滿足多種類型老年人多元化的長期照護需求。以下將圍繞這五個維度及其主要構(gòu)成要素提出相關(guān)政策建議。

（一）制度保障

我國近年來有關(guān)長期照護在制度保障方面取得了很大進展，包括直接或間接與長期照護有關(guān)的制度、政策都有了飛躍式發(fā)展，養(yǎng)老金保障、醫(yī)療保障作為基礎(chǔ)性的制度保障得到快速發(fā)展，為長期照護提供了更有利的制度保障基礎(chǔ)。制度保障更集中地體現(xiàn)在長期照護政策方面，通過梳理和分析發(fā)現(xiàn)，近些年來與長期照護有關(guān)的政策逐步從籠統(tǒng)的、模糊的、以導向型為主的政策向更加明確的、具體的、可操作性強的方向轉(zhuǎn)變，對于我國探索如何發(fā)展有效的長期照料護理保險制度起到了基礎(chǔ)性的開創(chuàng)作用。

根據(jù)國際經(jīng)驗和實踐過程中尚存在的問題，在長期照護的制度保障方面，還應(yīng)注重以下幾點：第一，在制度上，需要構(gòu)建覆蓋所有人群的長期照護系統(tǒng)、以老年人為中心的衛(wèi)生服務(wù)體系，并將老齡關(guān)愛理念融入政策設(shè)計和社會觀念。與此同時，依據(jù)老年人生命過程中健康功能和內(nèi)在能力的變化，通過有效轉(zhuǎn)介機制，為老年人提供及時的、可及的、可負擔的充足支持，盡可能地延長老年人的無殘疾且較高質(zhì)量的生命軌跡。第二，改變包括長期照護在內(nèi)的老齡服務(wù)過程中的政策碎片化、管理部門化的問題，尤其要注重醫(yī)療衛(wèi)生和社會照料領(lǐng)域保持政策的一致性、連續(xù)性，使長期照護過程的各個環(huán)節(jié)有效整合。第三，長期照護系統(tǒng)要改變醫(yī)和養(yǎng)相對隔離的局面，從以疾病為基礎(chǔ)的治療模式向以老年人為中心的綜合關(guān)懷模式轉(zhuǎn)變，通過加強衛(wèi)生保健、疾病預防、社區(qū)與家庭衛(wèi)生服務(wù)，為老年人提供可及的、連續(xù)的、可負擔的照護服務(wù)。第四，不能脫離其他制度基礎(chǔ)單純發(fā)展長期照護，只有養(yǎng)老金保障、醫(yī)療保障、福利保障和公共服務(wù)保障綜合推進才能為長期照護提供堅實基礎(chǔ)。

（二）服務(wù)保障

根據(jù)規(guī)劃，我國到2020年要全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。通過前文分析可以看到，目前我國專業(yè)化、社會化的長期照護服務(wù)資源供給嚴重不足，照護機構(gòu)和床位供不應(yīng)求，服務(wù)難以保障必然會動搖我國長期照護體系建設(shè)的根基，因此長期照護不能僅靠醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)，而要構(gòu)建起家庭、社區(qū)、機構(gòu)為主體的多層次長期照護服務(wù)系統(tǒng)，擴大長期照護服務(wù)覆蓋面。首先，加強家庭照護支持，減輕家庭壓力，提高服務(wù)質(zhì)量。具體包括整合社區(qū)資源、機構(gòu)資源彌補家庭照護的不足，提供上門服務(wù)、喘息服務(wù)等減輕家庭照護壓力；政府通過評估對需要長期照護的老年人和提供照護的家庭成員提供資金補貼、政策支持等方式切實維系家庭成員的照護服務(wù)。其次，鼓勵老年人提高包括健康生活方式、知識技能、信息素質(zhì)等多方面的素質(zhì)，積極參與社會，繼續(xù)發(fā)揮正能量，最大程度地促進老年人的全面發(fā)展，增強自身的獨立性，延遲、縮短需要他人照護的時間。再次，要加快老年宜居環(huán)境建設(shè)，為充分發(fā)揮老年人的自理潛能創(chuàng)造條件，鼓勵老年人利用外部有利環(huán)境實現(xiàn)健康老齡化，能夠盡量實現(xiàn)在家養(yǎng)老、在熟悉的社區(qū)中老化，減少接受機構(gòu)長期照護的可能性。此外，作為針對多類型人群的長期照護，要準確合理定位目標群體，通過政策的細化確保政策的有效性、通過對服務(wù)對象需求的全面評估確保服務(wù)供給與需求的精準對接。政府、第三方機構(gòu)和組織等還應(yīng)對照護服務(wù)進行科學、客觀的評估，監(jiān)督服務(wù)執(zhí)行的規(guī)范性，保證服務(wù)質(zhì)量。

（三）人才保障

完整的長期照護服務(wù)人才隊伍應(yīng)當包括醫(yī)療人員、康復師、營養(yǎng)師、養(yǎng)老護理員、社會工作者及管理人員等各類人才。醫(yī)療人員負責診治老年人的常見病、慢性病，并為老年人提供緊急救治、轉(zhuǎn)診等服務(wù)；康復師幫助失能老年人改善身體機能，使其維持在能夠完成基本日常生活的水平；營養(yǎng)師則從膳食的角度保證老年人的飲食健康，降低老年人營養(yǎng)不良的風險；養(yǎng)老護理員為老年人提供基本的養(yǎng)老照料服務(wù)，協(xié)助其完成基本日常生活；社會工作者充分發(fā)揮“助人自助”的理念，為老年人提供精神慰藉與情感支持，協(xié)助老年人走出困境；管理人員負責協(xié)調(diào)整個人才隊伍的工作，保證長期照護工作的有序性和有效性，讓老年人在長期照護過程中享受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與生活照料服務(wù)。

針對目前我國長期照護服務(wù)人才隊伍中出現(xiàn)的問題，需要提前規(guī)劃養(yǎng)老服務(wù)人才儲備和培養(yǎng)體系，重點包括提升養(yǎng)老服務(wù)人員待遇及其專業(yè)化水平，加快老年照護服務(wù)管理等專業(yè)人才的學位培養(yǎng)與儲備等。此外，應(yīng)健全現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)人員的職業(yè)認證體系，讓資格認證成為養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)的必要環(huán)節(jié)。

（四）資金保障

2016年以來我國長期照護保險的試點工作得到迅速推進并取得了初步成效，但長期照護保險資金籌集的可持續(xù)性、保障水平等問題還有待檢驗，能否在全國全面推開也是一個亟待進一步論證的問題。長期照護保險是采取社會保險的方式、商業(yè)保險的方式還是多層次的綜合保險體系在研究和實踐中都未達成一致，而這又關(guān)系到長期照護保險發(fā)展的覆蓋面、保障程度、可持續(xù)性等。眾所周知，長期照護社會保險具有強制性、廣泛性的特點，是解決商業(yè)性長期照護保險市場失靈問題的有效方法，但其保障水平相對較低，難以滿足失能人員的多樣性需求。因此，眾多研究均提出應(yīng)建立多層次長期照護保險體系，以長期照護社會保險為主、長期照護商業(yè)保險為補充，充分發(fā)揮政府和市場各自的優(yōu)勢。

從日本、德國等國家長期照護保險制度的經(jīng)驗和我國的實際來看，發(fā)展長期照護保險首先應(yīng)遵循兩個原則：一是符合中國國情，經(jīng)濟社會狀況、文化背景、人口變動趨勢決定了我國不能照搬任何一個國家現(xiàn)成的制度模式，要以創(chuàng)新的思維來建立具有中國特色的長期護理保險制度；二是分階段推進，在對失能人口及其家庭照料資源變動趨勢科學預測的基礎(chǔ)上，分步驟、分階段地推進長期護理保險制度建設(shè)，在目前已開展的試點地區(qū)基礎(chǔ)上可逐步擴大試點范圍，增加試點地區(qū)的多樣性，再逐步擴展到全國。長期照護資金的保障更主要地還要來自于個人、家庭的積累和準備。鼓勵個人在未進入老年時就為應(yīng)對風險做好必要準備，利用一切條件做好健康管理和養(yǎng)老資金規(guī)劃。

（五）家庭支持

當政府不再承擔全部的老年人照料義務(wù)，而與社區(qū)和家庭分擔責任時，老年人長期照護較之從前更重視提升家庭和社區(qū)的照護功能，如西歐、日本及我國臺灣地區(qū)等大力扶持社區(qū)日間照護中心，以家庭為本、社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的長期照護服務(wù)更容易獲得政府的優(yōu)先支持。家庭照護對機構(gòu)照護具有部分替代性，且家庭照護成本更低，因此在發(fā)展社會照護的同時，可嘗試以補助的方式鼓勵家庭成員提供部分照護。此外，還可以通過家庭照護者補貼、兼職照護人員培訓、喘息服務(wù)等方案來支持家庭照護服務(wù)，提升家庭照護者的生活質(zhì)量維系家庭照護。同時，信息技術(shù)、智慧養(yǎng)老等科技手段和平臺的進步也將進一步提升各種照護服務(wù)的便利性，比如平安鐘、電子秘書、智能機器人等都將推動居家照護服務(wù)的進一步發(fā)展。

在我國，老年人的長期照護需求正隨著老齡化的發(fā)展迅速加劇。農(nóng)村老人、高齡老人、低收入老人、教育程度低的老人等社會經(jīng)濟地位相對處于弱勢的老年群體所面臨的失能風險更大，更需要得到社會長期照護系統(tǒng)的支持。近年來，我國在包括長期照護在內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面取得了顯著的成就，體現(xiàn)在各項政策、措施相繼出臺并逐漸細化，很多地區(qū)開展了卓有成效的探索實踐，特別是在長期照護保險的試點方面更是得到了快速推進。但通過系統(tǒng)梳理我們也看到，我國在應(yīng)對老年長期照護的挑戰(zhàn)方面依然面臨諸多的匱乏和不足，包括資金的充分性和可持續(xù)性問題、專業(yè)化機構(gòu)和護理服務(wù)人員數(shù)量有限等等。

要應(yīng)對這些挑戰(zhàn)并能夠適應(yīng)新時代的要求建立起中國特色長期照護體系，首先要更新思想觀念，積極看待老年人的作用和價值，在借鑒其他國家先進經(jīng)驗的同時，正視我國的現(xiàn)實國情，客觀分析我國老年群體的特點和長期照護需求，在新健康老齡化的框架下逐步完善老年長期照護體系。