基開展層醫醫養療結機合構的SWOT分析

邱鵬芳

醫養結合是指醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化。其中，“醫”包括醫療康復保健服務，具體有醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務。本文結合龍巖市長汀縣新橋鎮開展醫養結合服務的實踐，探討和分析目前鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心開展醫養結合服務的優勢、劣勢、機遇和威脅，為基層醫療機構的醫療資源與養老資源的有效融合提供依據。

一、開展醫養結合實踐的SWOT分析

（一）優勢分析

1.整合醫養資源，實現“零距離”就醫

當前多數醫療機構和養老機構相互獨立，難以滿足老年人的“治病”與“養老”需求。醫養服務中心打破了醫療機構和養老機構之間相互獨立、自成系統的格局，把醫療和養老資源有機結合起來，提供“1+1＞2”的新型醫養服務，為老年人提供醫療、養老相結合的一體化綜合服務，有效彌補了養老機構在醫療服務上的“短板”，讓老年人醫療和養老鏈接無縫隙，解決了老年人生存困境。目前傳統的養老方式有居家養老、社區養老和機構養老，醫養服務中心養老則搭建了傳統養老方式外的“第四根脊柱”。

2.創新服務模式，實現“人性化”管理

醫養服務中心打破傳統的粗放式服務，利用衛生院或社區衛生服務中心的醫療服務平臺，為入住對象提供“個性化”服務，推動醫養服務行業從“千篇一律”向“量身定做”的轉變。老人住在醫養服務中心不僅飲食起居可以得到悉心照料，而且生病時也可以得到及時、有效的治療，視病情需要還可以進行傳統和現代的康復療法，以及心理輔導和精神慰藉，真正實現了“老有所養、老有所醫”。這種方便、溫馨、舒適、有人情味的醫養環境，充分體現人性化，滿足康復、托養人群多層次、多樣化的需求。

3.公益性為基礎，實現“微負擔”養老

由基層醫療機構延伸的醫養服務中心，不同于社會辦養老機構以營利性為目的，是以公益性和微利為原則的。入住人員在醫養服務中心接受“醫”和“養”，按接受服務內容分類付費，費用相對低廉。如長汀縣新橋衛生院的康復收費標準為：伙食費每月330元；護工費按生活能自理、部分自理和完全不能自理不同，每月分別收取300、500、800元不等；而對于病情穩定的新農合患者，其治療費按低保和非低保不同，分別按每月400或700元的標準包干。托養收費標準為：伙食費每月330元；托養費按生活能自理、部分自理和完全不能自理，每月分別收取600、800、1000元不等；床位費按單人、雙人、三人間不同，每人每天分別收取20、15和10元。因此，一個生活能夠部分自理的普通參合患者，如病情穩定后，其每月康復費用為1500元左右；無基礎性疾病且生活能夠部分自理的群眾，其每月托養費為1600元左右。對于普通家庭而言，上述費用還是在可承受范圍內的；再加上政府對計生家庭、精準扶貧對象的補助，上述費用減免幅度更大。

4.解放生產勞動力，詮釋“孝道”新內涵

過去，許多患有慢性病的老人，不僅自身喪失了勞動力，而且其家庭需要一個甚至多個親屬照料其起居飲食，極大限制了勞動力輸出。現代家庭的規模越來越小，青年人負擔養老的責任越來越重，大多數家庭具備一定的經濟能力，但就是缺乏時間和精力，醫養服務中心的開設讓年輕人從家庭的瑣事中解放出來，更有時間和精力去創造生產力。老人入住中心后，同樣能感受到家的溫馨和幸福，生活安靜和舒心，真正為當代年輕人解決盡孝問題。此外，基層醫療機構開展醫養結合服務后，需要配備較多的護工、清潔工、食堂職工等后勤人員。醫院可優先選擇當地貧困人員錄用，甚至為患者家屬進行職業培訓，解決他們的就業問題。

（二）劣勢分析

1.專科醫護人才缺乏

高素質的人才隊伍是醫養結合模式可持續發展的基礎。由于醫養服務為新興行業，各基層醫院機構缺乏如老年護理、老年心理、老年醫療等方面的專業人才。此外，目前養老護理員的培訓仍未達到規范化。很多護理員缺乏醫學知識，只能做一些諸如飲食、生活照料等低層次的護理工作，整體素質和專業化水平偏低，難以適應當代醫養服務的需求。

2.基礎設施和醫療康復設備簡陋

由于歷年來衛生事業經費投入不足，鄉鎮衛生院底子薄，無法投入更多的資金搞基礎設施建設和及時更新醫療設備，業務用房嚴重不足，醫療設備陳舊簡陋，不能適應醫療業務發展的需要，更難以適應老年人多層次的康復、托養需求。

（三）機遇

1.醫養結合需求缺口大

按國家統計局人口抽樣調查推算數據，截至2017年,我國65周歲及以上人口占總人口的11.4%，老年撫養比為15.9%。根據全國老齡辦公布的數字，至2020年我國老年人口將達2.48億，老齡化水平將達到17%。隨著失能、半失能老年人口的增長以及人口高齡化、空巢化，失能老人照料、護理和醫療問題日益突出。老年人最怕兩個問題，一是生病，二是孤獨。而醫養中心的醫療資源和群居環境，很好地解決了老年人生病和孤獨的問題，開展醫養結合服務很有市場前景。

2.政府政策支持

2013年，國務院發布的《國務院關于加快發展健康養老服務業的若干意見》提出，要“探索醫療機構與養老機構合作新模式”，確定了未來我國養老模式醫養結合的方向。2015年11月，國務院各相關部委聯合發布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，全面部署了醫養結合工作。

3.順應當前深化基層醫改的需要

習近平總書記在2017年全國衛生與健康大會上指出，在推進健康中國建設的過程中，我們要以基層為重點，以改革創新為動力，堅持基本醫療衛生事業的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。

在基層醫療機構推行醫養結合服務工作，拓寬了衛生院和社區衛生服務中心辦院和發展的新路子，拓展了業務，提升了醫療技術和服務水平，使衛生院迸發出新的生機和活力，并帶動了人流、物流、財流，推動了區域經濟發展。因為通過開展醫養結合服務，可以使衛生院的服務對象由單一到多元的增加；服務范圍從有限到無限的拓寬；收入結構從“以藥為主”到“以醫為主”的轉變；收入性質由純醫療收入到醫療和非醫療收入的改變。

（四）挑戰

1.群眾對醫養結合服務的認識有偏差

老年人受傳統居家養老觀念的影響，有著“金窩銀窩趕不上自己老窩”的戀家情結，大多不愿出門，守著“故土難離”“葉落歸根”的養老歸宿感。同時，兒女們把老人送到醫養服務中心康復療養，也需要頂著世俗偏見。因此，部分群眾對入住醫養服務中心還心存顧慮。

2.接受醫養長期照料的支付能力不足

許多高齡、失能、患病老人等特殊群體，家庭收入水平普遍偏低，經濟條件較為困難，長期入駐醫養的費用支付能力有限。國家雖然出臺醫養結合政策，但是醫保基金參與醫養結合服務，將長期護理及康復服務等納入醫保范圍仍有待落實。

3.醫養安全問題不容忽視

醫養中心入駐的基本上是年老體弱、多病的人員，其發生意外的情況明顯比其他人員多。因此，抓好醫養安全工作，做好醫療糾紛的防范至關重要，醫養安全必須警鐘長鳴。

二、基于SWOT分析提出的對策建議

（一）加大宣傳，提高群眾認知

傳統的養老觀念是通過子女和家庭養老。隨著家庭結構的變化和社會保障水平的提高，家庭養老模式正在向社會養老模式轉變。因此，加大宣傳力度，提高百姓對醫養中心的認知，是拓寬服務對象的重要途徑。基層醫療機構可利用基本公共衛生駐村入戶的機會，適時開展一對一的上門宣傳和咨詢服務，引導服務對象提高健康保健、康復托養意識，營造濃厚的醫養服務氛圍。

（二）統籌協調，爭取醫保支持

醫養結合的費用是制約百姓入住醫養中心的瓶頸。雖然群眾入住醫療機構舉辦的醫養服務中心，產生的醫療費用能夠通過醫保基金進行支付（如前述的新橋衛生院），但對于絕大多數無內設醫療服務的養老機構而言，群眾的醫療康復、托養費用均不能報銷，由此滋生了“掛床、押床”現象，有違醫保的公平性。因此，完善醫保支付制度，探索推廣長期護理保險制度，將長期護理及康復服務等納入醫保支付范圍，一方面可以杜絕醫院“掛床”造成醫保基金浪費的現象，另一方面可以擴大受益人群，解決老百姓支付能力不足的問題。在現階段，筆者認為可以試行將醫保基金的個人賬戶用于支付托養費用，以減少個人賬戶基金的過多沉淀問題。

（三）加大投入，提升服務能力

首先，要加大政府扶持力度。基層醫療機構開展醫養結合模式建設，需要大量資金的投入。基于其公益屬性，需要政府加大扶持力度。一方面，要爭取上級有關部門的經費支持，采購先進的醫療康復設備，加強硬件建設，改善醫養環境；另一方面，要給予土地使用、政府貼息等方面的政策支持，并鼓勵民營資本投入和民政養老機構的聯誼。

其次，要全力打造醫養品牌。通過“選送進修、外出交流、院內培訓、業余自學”等形式，打造一支醫德高尚、技術過硬、作風優良的醫養服務隊伍。同時，爭取上級醫院的對口幫扶，得到有關專家（尤其在心血管內科、神經內科、內分泌科）傳、幫、帶，不斷提升醫養中心的服務水平。

再次，要全面提升綜合服務能力。在服務對象、服務范圍、服務模式和服務檔次上下功夫，達到“四個實現”，即實現服務對象差別化，既服務于普通家庭，又服務于因病因殘致貧的貧困家庭康復托養，同時也服務于康健富裕的小康之家頤養天年；實現服務范圍擴大化，不僅服務轄區內群眾醫養，而且也可以為候鳥式的養老人群提供服務；實現服務模式信息化，利用互聯網技術與上級醫院建立互聯網遠程會診，利用互聯網進行網上預訂，發展“互聯網+醫養結合”的模式；實現服務檔次多樣化，根據服務對象的經濟能力、文化水平等分別制定高、中、低檔服務內容，滿足不同層次人員需求。

（四）注重質量，保證醫養安全

醫養服務質量是關鍵。好的口碑比任何廣告宣傳更有效,唯有立足“質量第一，服務至上”的理念，才能挽留病人，并通過親友團對外做好輻射。

提升服務質量的同時，抓好醫養安全至關重要。除了在入院前充分告知家屬風險，與家屬簽訂協議書，減少糾紛的發生外，新橋衛生院通過多年的摸索，建立了行之有效的“11249”制度,即慎重收治每一位住院病人，寫好一份合格病歷，做好兩個告知（病情變化要立即告知醫務科，同時要立即告知家屬）；四個嚴：嚴格執行交接班制度，嚴格執行危重病人床邊交接班制度，嚴格按規定要求巡視病房或查看監控，嚴禁呵斥或辱罵病人，最大限度地避免醫療糾紛。