福州市調整職工基本醫療保險待遇實施方案

為進一步提高福州市職工基本醫療保險待遇，著力減輕群眾就醫負擔，增強群眾獲得感，根據《福州市職工基本醫療保險實施細則》(榕政綜〔2013〕265號)和《關于進一步完善我省職工基本醫療保險有關政策的通知》(閩人社文〔2013〕41號)等文件，福州市特制定本實施方案，具體如下:

一、職工大病醫療保險、職工住院醫療保險與職工基本醫療保險并軌

自2019年7月1日起，將城鎮職工大病醫療保險、城鎮職工住院醫療保險與“統賬結合”的福州市職工基本醫療保險并軌。原參加我市城鎮職工醫保大病統籌基本醫療保險人員和原參加我市城鎮職工住院醫療保險的困難企業退休人員統一轉為參加職工基本醫療保險。

二、調整首次參保和醫保關系中斷后的醫保待遇

（一）首次參加福州市職工基本醫療保險的參保人員，連續參保時間(含視同繳費年限和外統籌區轉入的實際繳費年限)不滿12個月的，由統籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫療保險參保人員醫保最高支付限額的50%標準執行。連續參保時間12個月(含)以上的，按正常參保人員享受醫保待遇。

（二）參加福州市職工醫保人員因各種原因中斷醫保關系的，中斷前后繳費年限合并計算。中斷時間不超過3個月(含)的，以本人當期醫療保險繳費工資為基數補繳后，中斷繳費期間發生的醫療費用醫保統籌基金按規定予以支付；中斷時間超過3個月的，中斷期間發生的醫療費用醫保統籌基金不予支付。重新參保時，愿意補繳中斷期間的基本醫療保險費的，在補繳后12個月內，由統籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫療保險參保人員醫保最高支付限額的50%標準執行；不愿意補繳中斷期間的基本醫療保險費的，在重新參保繳費24個月內，由統籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫療保險參保人員醫保最高支付限額的50%標準執行。

三、調整職工醫保門診和住院待遇

（一）將職工醫保普通門診最高支付限額由每人每年6000元提高到每人每年10000元。取消職工醫保門診特殊病種在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的起付線。

（二）將職工醫保在職職工住院報銷比例調整為：三甲醫院報銷85%、三乙醫院報銷86%、二級醫院報銷88%、一級和社區報銷92%。退休職工按上述標準提高5%，起付標準及最高支付限額維持不變。

四、原由參保單位或個人支付的職工醫保大額醫療費保費(65元/年·人)改為由職工醫保統籌基金統一支付。

五、本方案自2019年3月1日起執行，其中涉及年度限額的從2019年1月1日起執行，由福州市醫療保障局負責解釋。原規定與本方案規定不一致的，按本方案規定執行。