PDCA管理降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫院感染率的效果研究

陳紅珍

[摘要] 目的 評價PDCA循環管理法降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫院感染率的效果。方法 應用PDCA循環管理法，落實醫院MRSA感染的防控措施，比較PDCA循環前和循環后MRSA感控效果。結果 PDCA循環后，6個部門手衛生用品消耗量均上升，反映在落實MRSA感控中的手衛生依從性得到改善;MRSA總檢出率從PDCA循環前的14.92%（27/181），下降至PDCA循環后的7.46%（5/67），差異有統計學意義（χ2=5.012，P<0.05）;MRSA感染率從PDCA循環前的0.047%（15/32066），下降至PDCA循環后的0.011%（2/17677），差異有統計學意義（χ2=4.195，P<0.05）。結論 PDCA循環管理法能提高管理質量，降低醫院MRSA感染率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] PDCA;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;醫院感染管理

[中圖分類號] R181.3+2，R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（c）-0031-02

細菌耐藥已成為全球共同面臨的嚴峻挑戰。2016年8月25日，國家衛生健康委員會等14個部門聯合印發了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》，更是將遏制細菌耐藥上升到了國家行動層面，計劃實施兩年來，我國細菌耐藥情況得到部分改善，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率由69%降至38.4%[1]，而該院監測數據顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率由2016年的10.38%上升至2017年的14.92%，醫院感染管理委員會針對這一異常現象，建立了包括感染管理科、醫務部、護理部、臨床藥學部、微生物室、后勤保障部、物業公司在內的多部門參與的感控小組，運用PDCA循環管理法，開展了對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的綜合管控，取得較好效果，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

參考《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》[2]中涉及的常見MDROs，選擇耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）作為目標監測菌株，MRSA判斷由微生物室細菌鑒定及藥敏試驗為準。2017年1—12月MRSA感控為PDCA循環實施前，2018年1—6月MRSA感控為PDCA循環實施后。

1.2 ?方法

1.2.1 計劃（Plan） ?感控小組參考《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》[2]和《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[3]中涉及的感控策略，設計了包括手衛生、隔離措施、環境設備清潔消毒、抗菌藥物使用、人員宣教共5方面的查檢表，在全院綜合ICU、神經外科ICU、神經內科、老年科、呼吸科、普外科共6個上報過MRSA感染的部門進行查檢，在此基礎上，成員運用頭腦風暴法進行原因分析，采用魚骨圖進行匯總，針對主要原因，擬定了具體措施。

1.2.2 實施（Do） ?①針對手衛生執行不到位。加強對重點部門人員的手衛生培訓和考核，開展院科兩級的手衛生依從性調查，重點關注護工、保潔員的手衛生執行情況，將各部門手衛生用品使用量納入考核指標。

②針對隔離措施落實不到位。院感科統一印制MRSA隔離標識牌，臨床科室接微生物室MRSA危急值報告后，醫生開具隔離醫囑，護士于病區白板、病歷夾封面、病員一覽表及患者床頭共4處標注MRSA標識，確保人人知曉;盡量單間隔離，杜絕MRSA檢出患者與氣管切開、開放性傷口、免疫缺陷者共處一室;床邊配備快速手消毒液及一次性隔離衣，方便人員使用;MRSA患者體溫計、血壓計專人專用，后勤保障部采購一次性消毒濕巾，供MRSA患者專用;患者外出檢查時，電話通知接診科室做好隔離措施，院感科抽查接診科室該制度落實情況;MRSA患者廢棄物及織物落實相關隔離制度。

③針對環境清潔消毒欠缺。督促物業部門完善病區環境清潔流程，并確保保潔人員培訓合格方可上崗，院感科引進ATP熒光檢測儀，聯合后勤部和物業公司每月2次抽查環境清潔消毒質量，將清潔消毒質量與物業公司績效考核掛鉤。

④針對督查、監測及反饋欠缺。臨床藥學部每周隨機抽查1份多重耐藥菌感染運行病歷，將督查結果及時反饋臨床科室，并作為科室質量考核指標;院感科每月組織一次聯合醫務部、護理部、臨床藥學部、后勤保障部、物業公司多部門合作的MRSA感染防控的現場督查，并于2 d內將督查結果反饋給科室，被查科室于5個工作日內將書面整改措施提交MRSA感控小組，感控小組各部門成員跟蹤督查相關措施落實情況，直至措施落實為止;暢通醫院感染管理科、微生物室和臨床科室之間MRSA監測信息的反饋渠道，醫院感染管理科每季度公布全院MRSA感染數據，供臨床科室參考。

⑤加強培訓，提高防控意識。院感科每年組織針對重點部門的多耐藥感控的培訓與考核;各重點部門至少每季度組織一次相關培訓與考核，并將保潔人員、護工、新入科人員作為重點培訓人員;加強對MRSA患者陪護及家屬的宣教與管理，提高人員防控意識。

1.2.3檢查（Check） ?院感科每月統計各重點部門手衛生用品領取量;感控小組各部門成員每季度匯總各科室MRSA防控現況，以確定是否達標。

1.2.4 處理（Act） ?每季度通過院感通訊通報各部門MRSA檢出及感染率，公布各部門措施落實情況，肯定成績并予以標準化，將未解決的問題帶入下一輪PDCA循環中。

1.3 ?觀察指標

1.3.1 過程指標 ?比較綜合ICU（單獨計算）和其他5個普通病區（匯總計算）PDCA循環前后手衛生用品消耗量。

1.3.2 ?結果指標 ?比較PDCA循環前后MRSA檢出率與感染率。

1.4 ?統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計數資料用百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

綜合ICU（單獨計算）手衛生用品消耗量由PDCA循環前63.6 mL/d/床上升至PDCA循環后的101.7 mL/d/床;其他5個普通病區（匯總計算）手衛生用品消耗量由PDCA循環前6.2 mL/d/床上升至PDCA循環后的11.52 mL/d/床，呈明顯上升趨勢，反映醫務人員手衛生依從性得到有效提高。

PDCA循環前后MRSA檢出率與感染率比較見表1。

3 ?討論

PDCA循環管理法使醫院管理從經驗性向科學性轉變，熟練地使用該管理工具，能使醫院質量與安全在連續不斷的循環中逐步提升。近年來，MRSA感染成為了全球性的問題，其防控涉及多部門，給管理帶來了極大的難度。該院感染管理部門借助PDCA管理工具并結合MRSA防控要點，通過多部門參與的感染防控小組，實現MRSA防控的持續改進。在此過程中，臨床在感染防控中落實較好的措施有：微生物室危急值的及時報告性;MRSA隔離標識;手衛生設施配備;體溫表及血壓計等物品專用;MRSA患者廢棄物及織物處置;MRSA患者轉移前的告知。薄弱環節集中于保潔人員文化層次低，流動性大，環境的清潔消毒質量很難保證;單間隔離受床位數的影響落實困難;工作人員手衛生及使用防護用品的依從性低;護工及家屬的配合程度差;抗菌藥物不合理使用。因此，在下一輪的PDCA循環中，將加強對工作人員手衛生依從的督促與考核，與采購部門溝通，提供更好品質的快速手衛生產品;關注保潔人員、護工及家屬的行為;組建抗菌藥物應用專家指導小組，限制不必要的抗菌藥物應用。另外，全面科學的主動篩查是防控多重耐藥菌感染的有效手段已得到相關指南推薦[4]，在新的研究中，開展對高風險人群的主動篩查值得探討[5]。

[參考文獻]

[1] ?胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2017（17）：481-491.

[2] ?中華人民共和國衛生部醫政司.多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）：衛辦醫政發〔2011〕5號[S].北京，2011.

[3] ?黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[4] ?Wilson APR，Livermore DM，Otter JA，et al. Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria： recommendations from a Joint Working Party[J].Journal of Hospital infection，2016（92）：1-44.

[5] ?宮晶書，辛冉.PDCA循環在醫院多重耐藥菌管理中的應用[J].中國感染控制雜志，2018，19（3）：256-259.

（收稿日期：2019-05-29）