急性孤立性腦橋梗死神經功能缺損進展的危險因素分析

姚麗，樊嘉欣，張宏，李濤，曹會芳，吳海琴，張桂蓮

急性孤立性腦橋梗死（acute isolated pontine infarction，AIPI）是后循環梗死最常見的類型，約占缺血性腦血管病的7%，占后循環梗死的15%[1]。AIPI神經功能缺損的進展及波動臨床上較為常見，直接影響患者的預后，相關危險因素仍存在爭議[2]。本研究回顧性分析急性孤立性腦橋梗死患者的臨床資料，對其危險因素、病因分型及預后進行分析，探索AIPI神經功能缺損進展的危險因素，以期針對性地早期干預，改善患者預后。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月-2018年6月在西安交通大學第二附屬醫院神經內科連續登記住院的AIPI患者。納入標準：①腦橋梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[3]；②發病48 h內入院，經頭顱DWI證實為AIPI；③入院1周內完成腦血管CTA、MRA或DSA的影像學檢查。排除標準：①伴有腦橋炎癥、脫髓鞘及腫瘤性疾病；②合并有腦橋以外部位新發梗死病灶或雙側腦橋梗死的患者；③既往存在心房顫動和（或）心臟瓣膜疾病；④既往卒中或其他疾病遺留明顯神經功能缺損的患者；⑤既往各種原因導致存在吞咽障礙的患者；⑥因其他疾病導致的病情加重，如重癥感染、心力衰竭及代謝性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集并記錄入組患者的基線資料，包括：①性別、年齡；②既往史：包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、飲酒史及卒中病史；③入院次日抽血實驗室檢查結果；④影像學資料：顱腦MRI、DWI及同期完成的CTA、MRA或DSA檢查影像學圖像，由2名經驗豐富的神經科醫師進行盲法評估；⑤入院時NIHSS評分；⑥入院時洼田飲水試驗評估吞咽功能；⑦出院時mRS評分。發病前吸煙＞10支/天并持續1年以上者，認為存在吸煙史。將12.5 g酒精界定為1杯，發病前男性每周飲酒≥14杯，女性每周飲酒≥7杯，并持續1年以上者，即認為有飲酒史。

1.2.2 腦橋梗死基于形態的病因分型[4]①基底動脈分支動脈疾病（basilar artery branch disease，BABD）：腦橋旁正中梗死（病灶在頭部軸位DWI上由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面），且不合并基底動脈＞50%的狹窄；②小動脈疾病（small artery disease，SAD）：腦橋深部腔隙性梗死（梗死病灶直徑＜15 mm，且位于腦橋深部未累及腦橋腹側表面），且不合并基底動脈＞50%的狹窄；③大動脈閉塞性疾病（large artery occlusive disease，LAOD）：任何AIPI合并基底動脈＞50%狹窄。

1.2.3 椎-基底動脈延長擴張癥的診斷 椎-基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是以基底動脈和（或）椎動脈擴張、延長和扭曲為特征的血管疾病[5]。符合下列條件之一即可診斷：①基底動脈直徑≥4.5 mm或椎動脈直徑≥4.0 mm；②基底動脈長度＞29.5 mm或橫向偏離基底動脈起始點到分叉之間垂直連線＞10 mm；③椎動脈顱內段長度＞23.5 mm或椎動脈任意一支偏離椎動脈入顱骨處與基底動脈起始點之間連線＞10 mm[6]。

1.2.4 神經功能缺損進展的診斷 神經功能缺損進展是指卒中發生后病情最嚴重時NIHSS評分較入院增加≥2分或運動障礙評分增加≥1分，且持續時間≥24 h[7]。按此標準將患者分為進展組和非進展組。

1.2.5 吞咽障礙及預后的判斷 洼田飲水試驗分級≥3級診斷為吞咽障礙；出院時mRS評分≥3分定義為短期預后不良。

1.2.6 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的以中位數（四分位數）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精準檢驗。采用Logistic回歸分析AIPI神經功能缺損進展的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 最終納入122例AIPI患者，其中進展組28例（23.0%），非進展組94例（77.0%）。單因素分析顯示：進展組在糖尿病患病率、入院時吞咽障礙發生率及出院時功能預后不良組比例均高于非進展組，且差異有統計學意義；而兩組在其他方面均無統計學差異（表1）。

2.2 基于形態的病因分型比較 進展組病因分型中BABD有16例（57.1%），SAD有2例（7.1%），LAOD有10例（35.7%），進展組與非進展組在病因分型上的差異有統計學意義（表2）。

2.3 椎-基底動脈延長擴張癥發生率比較 進展組VBD的發生率為25.0%（7/28），高于非進展組13.8%（13/94），但差異無統計學意義（χ2=1.234，P=0.267）。

2.4 急性孤立性腦橋梗死神經功能缺損進展的多因素Logistic回歸分析 將性別、高血壓、入院時HIHSS評分及單因素分析P＜0.15的相關因素（年齡、糖尿病、吞咽障礙、病因分型）進行Logistic回歸分析，結果表明吞咽障礙是AIPI神經功能缺損進展的獨立危險因素（OR4.610，95%CI1.461～14.546，P=0.009）（表3）。

表1 進展組和非進展組患者的一般資料比較

表2 進展組和非進展組患者的病因分型比較

3 討論

腦橋梗死患者急性期神經功能缺損進展的發生率為10%～60%，與患者的不良預后密切相關[8]。目前研究發現可能的發生機制有血栓蔓延、側支循環建立失敗、嚴重動脈狹窄、卒中復發、繼發性水腫及出血轉化等[9]。可能相關的危險因素有基底動脈穿支病變、女性、高血壓及血壓波動、高血糖、病灶的形態學特點、嚴重的腦白質病變、基底動脈粥樣硬化、基底動脈的粗管徑及位于中線等[2]。但相關危險因素仍存在爭議，尚需要進一步探索。

本組AIPI患者神經功能缺損進展率為23.0%，略低于國內羅穎等[9]的報道。進展組與非進展組在糖尿病、入院時合并吞咽障礙、病因分型方面有顯著差異。進展組出院時mRS評分高，預后不良發生率更高。進行多因素Logistic回歸分析后發現，僅有吞咽障礙是AIPI神經功能缺損進展的獨立危險因素。

吞咽障礙是急性卒中患者常見的癥狀，發病率為29%～81%，與不良預后相關且增加了卒中患者的病死率[10-11]。大多數研究關注吞咽障礙與幕上梗死及延髓梗死的相關性，而有關腦橋梗死與吞咽障礙的相關研究較少。有關AIPI神經功能缺損進展與吞咽障礙的相關性研究鮮有報道。Sriramya Lapa等[11]的研究發現，急性腦橋梗死吞咽障礙的發生較為常見，發生率為23.7%，多因素回歸分析后發現年齡、梗死體積、入組時的NIHSS是吞咽障礙發生的預測因子，且腦橋上部及前外側的梗死較其他部位更容易引起吞咽障礙。Min Cheol Chang等[10]的研究發現，急性腦橋梗死在入組第1天吞咽障礙的發生率高達34.1%，4周后仍有16.4%，mRS及NIHSS被認為是吞咽障礙發生的預測因子。本研究AIPI的患者中有19.7%的患者存在吞咽障礙，進展組的發生率更高39.3%，Logistic回歸分析后發現吞咽障礙是AIPI神經功能缺損進展的獨立危險因素。分析本組患者吞咽障礙發生率較既往研究偏低的原因可能有：①評估吞咽障礙的工具不同，本組患者均采用洼田飲水試驗評估吞咽功能，該量表操作相對簡單，但僅僅測試并反映患者對液體誤吸的程度，不能全面反映各種食物黏度的誤吸情況；②本組AIPI患者不包括雙側腦橋梗死患者；③本研究為單中心回顧性分析，樣本量偏小，還需要大樣本的前瞻性研究來驗證。綜上，在臨床實際工作中，不應忽視對AIPI患者吞咽功能的評估，及早發現吞咽障礙，警惕AIPI合并吞咽障礙的患者發生神經功能缺損進展的可能。

表3 急性孤立性腦橋梗死神經功能缺損進展的多因素Logistic回歸分析

本研究AIPI患者病因分型中BABD發生率最高，達43.3%，與既往報道相一致[12-14]。其中進展組BABD有16例（57.1%），提示AIPI中BABD更為常見，且BABD更容易出現神經功能缺損進展。進展組LAOD僅有10例患者合并基底動脈＞50%狹窄，說明大動脈狹窄導致血流量減少可能不是AIPI進展的主要因素。BABD更容易出現神經功能缺損進展的原因可能是由于BABD的病灶位于腦橋深部且延伸至腦橋腹側表面，而供應腦橋腹側表面的腦橋旁正中動脈和短旋動脈以直角和銳角從基底動脈發出，是基底動脈的終末分支，易受高血壓的影響且缺乏側支循環，故更容易發生進展[9]。

VBD是一種復雜的進展性動脈疾病，隨著人們對該疾病的認識和神經影像技術的飛速進展，VBD已不再是罕見疾病，文獻報道其發病率為0.05%～18%[15-17]。VBD病因目前仍不清楚，一般認為存在先天性和（或）后天性因素[18]。其臨床表現多種多樣，包括腦血管病、顱神經或腦干壓迫癥狀及梗阻性腦積水等[19]。VBD是腦梗死的獨立危險因素，且增加卒中的復發，基底動脈直徑每增加1 mm，致命性卒中發生風險便增加1.23倍[6，20-21]。VBD導致后循環血流動力學的改變，局部灌注減少，引起腦梗死的部位多位于后循環供血區域，以腦橋最常見[22]。本組AIPI患者中VBD的發生率為16.4%，其中進展組達到25.0%，明顯高于文獻報道的發病率。提示VBD可能與AIPI發生神經功能缺損的進展有關。但本研究中VBD的發生率在進展組與非進展組差異比較無統計學意義，不排除與本組患者樣本量少有關，尚需要大樣本、多中心、前瞻性的研究進一步探索。

總之，對于AIPI的患者，當存在糖尿病、吞咽障礙、VBD、病因分型BABD時可能更容易出現神功功能缺損的進展，其中吞咽障礙是AIPI神經功能缺損進展的獨立危險因素；進展后患者預后不良的發生率明顯增高。

【點睛】本文對急性孤立性腦橋梗死住院患者的臨床資料進行回顧性分析，發現吞咽障礙是神經功能缺損進展的獨立危險因素。