血清脂蛋白相關磷脂酶A2水平對頸動脈粥樣硬化斑塊及其穩定性預測價值的研究

申園，王丹丹，趙性泉

卒中是目前威脅人類健康的主要疾病之一，而頸動脈粥樣硬化是缺血性卒中重要的危險因素之一[1-4]。研究發現不穩定的動脈粥樣硬化斑塊是引起大多數臨床缺血性腦血管事件的潛在病理因素[5-8]。多種炎癥分子參與動脈粥樣硬化斑塊產生和發展的過程，其中脂蛋白相關磷脂酶A2（1ipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）具有穩定、生物變異度低及直接參與動脈粥樣硬化早期炎癥反應等特點，可能作為臨床判斷動脈粥樣硬化斑塊發生和發展的生物標志物[9-11]。目前尚缺乏Lp-PLA2與頸動脈不穩定斑塊早期形成與破裂關系的研究，尤其是以人群為基礎的前瞻性隊列研究。本研究利用大樣本臨床研究數據庫，通過比例風險模型，探討Lp-PLA2與頸動脈粥樣硬化斑塊的關系，建立適合國人的卒中發病預警模型，識別高危人群，為早期干預頸動脈粥樣硬化，降低卒中發病提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究設計及人群 開灤研究是基于河北省唐山市開灤集團101 510名員工的健康信息建立的數據庫[11]。無癥狀性多血管床狹窄的社區研究（Asymptomatic Polyvascular Abnormalities Community，APAC）是以開灤社區為基礎的一項前瞻性隨訪研究，用以調查無癥狀性血管狹窄在中國成人當中的發病率，是開灤研究的一項子研究。2010年6月-2011年6月，依據2010年人口普查結果，采用性別年齡隨機分層的方法，隨機從開灤研究中抽取7000例40歲以上受試者作為APAC研究樣本。APAC入組標準：①年齡≥40歲；②既往無卒中、TIA及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史；③無神經系統功能缺損體征。

共有5852例受試者同意參與APAC研究，其中5816例受試者最終完成數據采集工作，其中有376例受試者因未滿足入組條件而被排除，最終共有5440例受試者的數據納入統計分析。在基線期，所有受試者參與問卷調查，并進行臨床、實驗室及TCD檢查，其中有2919人行頸動脈超聲檢查，在這2919人中按年齡性別匹配隨機抽2033例納入本研究。

APAC研究獲得開灤總醫院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 基線資料的獲取 所有受試者均接受問卷調查、體格檢查及實驗室檢查，由開灤社區的11家醫院完成。

1.2.1 指標測量及體格檢查 通過問卷獲得患者基本信息，包括年齡、性別、吸煙、酗酒、體育鍛煉水平、高血壓、糖尿病、高血脂病史等信息，并測量血壓、身高、體重，計算BMI。在患者休息5 min后用水銀血壓計測量血壓2次，間隔5 min，取2次讀數的平均值用于數據分析。如果兩次讀數相差5 mm Hg，就再測量1次，取3次測量值的平均值。

1.2.2 生化指標 清晨空腹（禁食8 h以上）采集肘前靜脈血，置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）真空管內，在室溫24 ℃下，經過3000 g離心10 min，取上層血清，在4 h內測量TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、Hcy、UA和Lp-PLA2。所有血液指標均于開灤醫院中心實驗室應用自動分析儀（Hitachi 747，Hitachi，Tokyo，日本）進行測量。Lp-PLA2濃度測定采用美國CUSABIO公司的Lp-PLA2酶聯免疫試劑盒（產品批號CSB-E08319h）。

1.2.3 相關指標的定義 高血壓：曾被確診為高血壓病，或目前口服降壓藥物，或收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病：曾被確診為糖尿病，或目前口服降糖藥或使用胰島素，或者空腹血糖≥7 mmol/L（126 mg/dL）。脂代謝異常：曾被確診為高脂血癥，或目前應用降脂藥，或者TC≥5.7 mmol/L或TG≥1.7 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L。吸煙：吸煙至少1年，每日吸煙1根以上，或戒煙＜1年。酗酒：飲酒至少1年，每日飲酒100 mL以上，或戒酒＜1年。

1.2.4 頸動脈粥樣硬化斑塊的檢測及診斷標準采用Philips公司HD-15彩色超聲診斷儀，高頻探頭，頻率5～12 MHz。頸動脈超聲常規檢測的動脈包括：雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、椎動脈、鎖骨下動脈及無名動脈。觀察有無動脈粥樣硬化斑塊及斑塊的性質。

根據頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲特性，將中等水平回聲或強回聲特征的斑塊定義為穩定性斑塊，低回聲或不均質回聲斑塊為進展性（或復雜性）斑塊。在本研究中，將具有不完整纖維帽或潰瘍的斑塊及低回聲或混合回聲的斑塊定義為頸動脈不穩定粥樣硬化斑塊。

1.3 分組和研究方法 根據入組患者有無頸動脈粥樣硬化斑塊及斑塊性質分為無斑塊組、穩定斑塊組及不穩定斑塊組，比較3組患者基線資料、既往病史及臨床生化指標的差異。按照Lp-PLA2水平的四分位數分為4組，通過Logistic回歸分析不同水平Lp-PLA2對頸動脈粥樣硬化斑塊和斑塊不穩定性的影響。

1.4 統計方法 統計分析應用SAS 9.4（SAS Institute，Cary，North Carolina，USA）軟件包。非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）表示，正態分布的計量資料用表示。非正態分布計量資料的組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，正態分布的計量資料采用ANOVA檢驗。分類資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。Lp-PLA2不同水平與頸動脈粥樣硬化斑塊是否發生及頸動脈斑塊是否穩定的關系采用多因素Logistic回歸分析，并計算OR及95%CI。所有統計檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 本研究共入組患者2033例，其中男性1497例，女性536例。年齡范圍40～94歲，平均（60±11）歲。無斑塊組409例、穩定斑塊組333例及不穩定斑塊組1291例，分析三組患者一般臨床資料發現，男性、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、理想體育鍛煉比例、血糖水平、TC、TG、LDL-C、CRP、Hcy、UA水平3組間差異具有統計學意義（表1）。

表1 患者基線資料比較

2.2 多因素分析結果 按照Lp-PLA2水平的四分位數分為＜131.8 ng/mL（n=508）、131.8～141.0 ng/mL（n=508）、141.0～159.1 ng/mL（n=509）及＞159.1 ng/mL（n=508）4組。Logistic回歸結果顯示，較高水平Lp-PL A 2是頸動脈粥樣硬化斑塊發生的危險因素（141.0～159.1 ng/mL組：OR1.6，95%CI1.2～2.1，P＝0.0039；＞159.1 ng/mL組：OR2.3，95%CI1.7～3.2，P＜0.0001）。校正相關危險因素后，該統計學差異消失（表2）。去掉不穩定斑塊人群后，與無斑塊組比較，較高水平的Lp-PLA2不是頸動脈穩定斑塊的危險因素（表3）。去掉穩定斑塊人群后，與無斑塊組比較，較高水平的Lp-PLA2是頸動脈不穩定斑塊發生的獨立危險因素（141.0～159.1 ng/mL組：OR1.8，95%CI1.3～2.4，P=0.0004；＞159.1 ng/mL組：OR2.8，95%CI2.0～3.8，P＜0.0001），校正性別、年齡后，＞159.1 ng/mL組仍是頸動脈不穩定斑塊的獨立危險因素（OR1.6，95%CI1.1～2.3，P=0.0163），校正年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂病史、吸煙、酗酒、BMI后，該統計學差異仍然存在（OR1.7，95%CI1.2～2.5，P＝0.0067）；通過對年齡進行分層發現，＜60歲組該差異仍然存在（OR1.7，95%CI1.1～2.7，P＝0.0142）（表4）。

表2 Lp-PLA2對頸動脈斑塊影響的多因素分析結果

表3 Lp-PLA2對頸動脈穩定斑塊影響的多因素分析結果

表4 Lp-PLA2對頸動脈不穩定斑塊影響的多因素分析

3 討論

Lp-PLA2是磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）超家族中的一員，由441個氨基酸殘基組成，相對分子質量為45.4 kD。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，并受炎性介質的調節，人循環中的Lp-PLA2以與脂蛋白顆粒結合的形式存在[12]。Lp-PLA2作為一種新的炎性反應標志物，在動脈粥樣硬化形成和發展的幾個階段中均起著重要作用[13-17]。在早期的研究中，因Lp-PLA2能水解致炎因子如血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）及結構相關的氧化磷脂，因此曾被認為能抑制炎性反應，甚至能抑制動脈粥樣硬化的形成，故也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶[18]。但是近年來的研究證實，Lp-PLA2更大的作用在于促進動脈粥樣硬化的發生與發展。

Lp-PLA2在促進頸動脈粥樣硬化斑塊形成與破裂的過程中發揮重要作用。Lp-PLA2在氧化型LDL-C表面迅速降解，產生促炎介質及細胞毒性物質，促進細胞凋亡，加速凋亡小體聚集，被認為是促進脂質核心壞死擴大的主要原因[19]。有研究顯示，抑制Lp-PLA2可以減小動脈粥樣硬化的脂質核心及平滑肌細胞和成纖維組織壞死[20]。

較多臨床研究也提示，Lp-PLA2與心腦血管疾病的發生有關[21-22]。Sotirios Tsimikas等[23]觀察了765例45～84歲患者10年間心腦血管疾病的發生率，結果顯示，Lp-PLA2活性水平增加是心腦血管疾病發生的獨立危險因，提示Lp-PLA2可能作為心腦血管病預防監測的指標。一項包含5393例受試者，平均隨訪（10.6±1.7）年，基于社區人群隊列研究表明，高水平Lp-PLA2及其活性增高是缺血性卒中發生的獨立危險因素[24]。

既往的病理研究發現，在動脈粥樣硬化斑塊壞死中心及巨噬細胞內Lp-PLA2高表達，提示Lp-PLA2參與動脈粥樣硬化不穩定斑塊形成和發展過程[11]。本研究發現高Lp-PLA2水平與頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊相關。Lp-PLA2與動脈粥樣硬化斑塊不穩定有關，可能存在以下機制：在外周血液循環中，Lp-PLA2與脂蛋白相結合形成復合物，該復合物進入到血管內膜后，其卵磷脂基團被氧化變成氧化卵磷脂。Lp-PLA2又作用于該復合物，可以水解其氧化卵磷脂部分，促使溶血磷脂膽堿和氧化型游離脂肪酸兩種促炎介質的生成，參與炎癥因子的級聯放大效應。

本研究還對受試者按照年齡進行分層研究，發現在＜60歲受試者中，Lp-PLA2水平＞159.1 ng/mL時是頸動脈不穩定斑塊發生的預測因素，而此趨勢在60歲以上的受試者中則不明顯。這可能與高齡受試者中動脈粥樣硬化現象較普遍有關。

本研究為橫斷面調查，沒有對受試者進行后續隨訪，沒有對lp-PLA2水平與頸動脈粥樣硬化斑塊的動態發展關系進行探索。另外，婦女健康促進會（Women’s Health Initiative，WHI）研究結果顯示，在未使用激素替代治療者中，絕經后婦女Lp-PLA2水平升高者卒中風險顯著增高，而在接受激素替代治療者中Lp-PLA2水平與缺血性卒中風險無顯著相關性[25]。本研究未對參與研究的女性做圍絕經期敏感性分析。本研究所依托的開灤研究數據庫是一項動態的數據庫，之后，課題組會進一步對受試者動脈粥樣硬化情況的動態進展進行追蹤和分析。

【點睛】本研究是基于大樣本社區人群數據庫的研究，發現高水平血清Lp-PLA2是頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊的危險因素。