教師扮演標準化病人在心內科臨床帶教中的應用

安宜沛，王永霞，朱初麟，陳 彥，任紅杰

（河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

臨床實習是醫學生走向臨床工作的必經之路，該時期的教學旨在使學生將理論知識與臨床實踐充分結合以學以致用。但是書本知識與臨床實踐仍存在一定差距，臨床中心內科患者大多病情復雜多變，常合并多學科疾病，針對疾病及癥狀的處理因人而異，因此實習醫生常難以從復雜的病情中學習到系統的疾病知識。加之隨著全社會法律意識和維權意識的提高，部分患者不愿配合臨床帶教，使得臨床實習教學工作困難重重。因此，為增加學生臨床實習機會，我科嘗試采用教師扮演標準化病人教學模式，并與傳統教學模式相比較，探討兩種模式在心內科臨床帶教中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在河南中醫藥大學第一附屬醫院心內一科實習的本科生、研究生及住院醫師規范化培訓的醫師為研究對象，共30人，將30名實習醫生按入組順序分為傳統教學組及標準化病人組（各15人）。兩組具有相同的教育背景，且在性別、年齡、本科畢業平均成績、實習時間上均無顯著性差異（見表1）。兩組均由高級職稱醫師擔任指導教師。

表1 兩組一般資料比較

1.2 傳統教學模式

1號指導教師在住院患者中選擇典型病例進行教學查房，與患者溝通征求其同意和配合，按照住院醫師規范化培訓大綱要求，講解教學內容，包括臨床體格檢查、疾病診斷與治療知識以及相關指南和新進展。每周1次，每次2小時。

1.3 教師扮演標準化病人教學模式

2號指導教師在教學查房前通知本組實習醫生了解查房所涉及的心內科病種；指導教師根據病種及臨床實用性原則，提出與疾病相關的臨床問題。查房時由2號指導教師扮演標準化病人，進行問診、查體培訓。查房后，指導教師對查房前所提問題的答案進行批示，對下一步診療做出詳盡指導，包括必要的檢查、具體的治療方案。同時可針對各實習醫生分享的不同資料進行補充，分享最新進展及臨床指南，并對重點內容進行實時講解及問題解答。

1.4 效果評價

臨床實習結束后，由3號指導教師對各實習醫生的培訓效果進行評價，包括調查問卷及出科考試。（1）調查問卷：調查實習醫生對教學的評價，從激發學習興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎知識、提高解決問題能力、培養自學能力、教學滿意度共6個維度進行自我評測。調查問卷采用無記名方式。每一個問題均采用5級評分法：很有幫助、有幫助、一般、無幫助、適得其反或非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意，其分值分別為5分、4分、3分、2分、1分。（2）出科考試：包括基礎理論考試（25分）、病史采集及病例分析（45分）和臨床技能考核（30分）。

1.5 統計分析

采用SPSS 23.0及Excel軟件系統，建立數據庫，進行統計分析。所有統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05被認為有顯著性差異。計量資料將采用“±s”，計數資料采用頻數、頻率、構成比等表示。率和構成比的比較使用χ2檢驗；正態分布并滿足方差齊性的計量資料使用t檢驗進行分析；偏態分布或方差不齊的計量資料，等級資料使用Mann-Whitney秩和檢驗或Kruscal-Wallis秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組自我測評結果比較

標準化病人組自我評測中的6個方面均顯著優于傳統教學組，差異均有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我測評結果比較

2.2 兩組出科成績比較

標準化病人組基礎理論考試、病史采集及病例分析、臨床技能考核成績均高于傳統教學組，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出科成績比較（±s，分）

表3 兩組出科成績比較（±s，分）

項目 傳統教學組（n=15） 標準化病人組（n=15）t值P基礎理論21.33±2.8724.27±2.742.86＜0.05病史采集與病例分析33.93±4.9038.47±3.642.88＜0.05臨床技能21.80±2.6025.93±2.404.52＜0.001

3 討論

3.1 心內科臨床實習的困境

心內科作為臨床內科的一大科室，急危重癥多，專業性強，臨床病例復雜，實習醫生在短暫的實習過程中會感覺學習難度大，知識瑣碎難以系統掌握。這在一定程度上削弱了實習醫生在心內科實習的自信心、積極性、主動性[1]。加之臨床實習時間多有限制，目前又少有患者愿意接受每位學生逐一的問診及查體，不能使每位實習醫生都得到實踐的機會。部分實習醫生實習結束后，仍不能掌握心內科常見疾病的特點，無法進行有針對性的問診及體格檢查，難以對患者進行有效診治。因此急需一種簡便易行且有效的教學形式來提高心內科臨床帶教質量。

3.2 傳統臨床教學模式的弊端

目前，在我國眾多醫院的臨床帶教中，通常以傳統的查房講授為主。這種教學模式以臨床查房時授課為主要手段，帶教教師圍繞病例將自己的臨床經驗講授給學生，雖然在知識點的把握、理論準確性等方面有一定優勢，但知識點零散，缺乏學生的主動參與。而且學生因過分依賴帶教教師，缺乏創造性和主動性，導致知識記憶不牢固，難以將知識靈活運用于臨床實踐。另外目前醫患關系較為緊張，患者越來越注重個人隱私，臨床中多為帶教教師直接對患者進行問診、查體，采集病例資料，而學生多在旁觀察、聆聽，這種學習方式是被動的，學生難以與患者充分接觸，臨床實踐參與度低，故對患者的癥狀、查體、檢查等信息印象不深，難以系統掌握疾病特點，難以鍛煉體格檢查等臨床操作技能。

3.3 教師扮演標準化病人教學模式的優勢

有研究提出標準化病人教學模式，可為實習生提供更多、更合適的實訓機會，幫助學生把書本知識有效地向臨床經驗轉化[2]。心內科疾病雖然復雜危重，但歸結起來常見病不外乎高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常范疇，帶教教師可根據臨床帶教要求以及帶教學生的專業方向，設置不同病種的典型案例，從問診、查體到治療處置，進行針對性的指導，不僅有利于學生將課本知識轉化為臨床能力，更有助于其臨床專業思維的形成[3]。

此外，由于實踐對象是帶教教師，學生會更加積極地做好查房前準備，例如復習疾病相關知識。在學生問診及查體等操作完成后，帶教教師可以針對學生的問診內容、方式、技巧做出評價及指正，并能夠準確地根據自己被查體時的感覺，對學生進行體格檢查內容、手法、順序及完整性等方面做出客觀的評價及針對性的指導。這種反饋式教學方法，能使帶教教師準確掌握學生的知識儲備及臨床操作能力，從而針對性地對學生進行個體化教學和指導，同時能夠使學生及時發現知識點及實踐能力的欠缺，通過后續一次次的模擬訓練加以改進，從而獲得最佳的臨床帶教效果[4]。

3.4 教師扮演標準化病人教學模式可提高臨床帶教質量

本研究結果顯示采用教師扮演標準化病人教學模式的實習生基礎理論考試成績、病史采集及病例分析成績均明顯高于傳統教學組。且該教學模式在提高學習興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎知識、提高解決問題能力、培養自學能力、提高教學滿意度等方面均優于傳統教學模式。

綜上所述，教師扮演標準化病人教學模式，相比傳統教授式教學模式，更加生動、具體、實時、便捷，能夠有效提高臨床帶教質量，提高學生學習興趣，最終提升學生臨床能力，值得在臨床教學中推廣應用。