黃連紫草膏對小面積深二度燒傷創(chuàng)面愈合的治療效果

燒傷是臨床中常見的損傷，爭論較多的是深二度燒傷創(chuàng)面的治療。選擇合適的治療方法，減輕換藥疼痛、預防創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面愈合、減少瘢痕是治療的要點。深二度燒傷后淺表血管損傷，局部循環(huán)淤滯，糾正缺血、缺氧微環(huán)境，可能有利于殘存皮膚附件的保存及創(chuàng)面的愈合。本研究對小面積深二度燒傷成年患者應用清熱解毒、活血化瘀中藥黃連紫草膏治療，換藥時疼痛不明顯，患者易于接受，臨床療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1～7月我院燒傷科收治的符合納入標準的深二度燒傷患者60例，均為熱液燙傷，深度按三度四分法標準，面積按中國九分法[1]，深二度燒傷面積為1%～3%總體表面積（total body surface area，TBSA），深度和面積須由 2 名主治醫(yī)師共同判斷。將所有患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例，兩組患者在性別、年齡、體重、傷后入院時間、燒傷面積方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準同意，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準①年齡18～75歲，男女不限；②傷后24h內入院治療；③深二度燒傷，面積為1%～3%總體表面積；④患者及家屬同意治療方案并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①明確對銀或中藥成分過敏；②有嚴重心肺或腎功能不全，影響治療；③有肝臟疾病，谷丙轉氨酶或總膽紅素大于正常值上限的1.5倍。

1.4 剔除及脫落標準①治療過程中出現銀離子過敏、中藥過敏者；②依從性差、不能完成治療者；③治療期間并發(fā)嚴重全身或局部感染，創(chuàng)面惡化，需改變治療方案者計為失敗病例。

1.5 治療方法所有患者均給予入院相關檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質、傳染病、胸片），靜脈或口服抗生素等。先用大量0.9%氯化鈉溶液、1%碘伏清洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面污物，去除脫落表皮，無菌敷料吸干創(chuàng)面滲液。觀察組采用黃連紫草膏（由我院制劑室提供），用法：徹底清創(chuàng)后，將黃連紫草膏均勻涂抹創(chuàng)面，厚度2mm，油紗覆蓋，3cm厚無菌紗布包扎，每天換藥1次，外層敷料滲濕時及時更換，換藥時及時將創(chuàng)面滲出物及壞死組織刮除至創(chuàng)面滲血。對照組徹底清創(chuàng)后，采用銀離子抗菌凝膠涂抹創(chuàng)面，厚度2mm，銀離子燒燙傷敷料（安信生物科技有限公司）覆蓋，3cm厚無菌紗布包扎，每天換藥1次，外層敷料滲濕時及時更換。觀察周期為40天，試驗期間均不使用其他促進創(chuàng)面愈合的藥物和局部抗感染藥物，待創(chuàng)面完全上皮化后停止換藥。

1.6 觀察指標

1.6.1 整體觀察 患者整體狀況，創(chuàng)面溶痂、分泌物情況以及創(chuàng)面炎癥反應等。若出現嚴重創(chuàng)面感染、加深惡化或者較嚴重過敏反應情況，需要更換治療方案者，記為失敗病例。

1.6.2 觀察指標 ①觀察創(chuàng)面完全愈合即創(chuàng)面完全上皮化時間，第21、28天創(chuàng)面愈合率（創(chuàng)面完全愈合患者例數占同組患者總數的比例）。②創(chuàng)面換藥時疼痛評分，采用視覺模擬評分法[2]（visual analogue scales，VAS）：不影響生活的疼痛為 0～3 分；疼痛明顯，患者的生活受影響為4～6分；劇烈疼痛難以忍受為 7～10 分。在第 1、4、7、14、21 天分別每次換藥時由同一組醫(yī)師和監(jiān)護人共同評分。③創(chuàng)面細菌培養(yǎng)情況，在第 1、4、7、14、21 天分別進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，出現細菌生長即為陽性。④創(chuàng)面過敏反應，創(chuàng)緣紅腫，周緣皮膚出現皮疹、瘙癢、皮膚破潰等為陽性。⑤安全性指標，觀察兩組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、心電圖等指標，以及不適反應。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組溶痂較快，溶痂后創(chuàng)面新鮮；對照組創(chuàng)面干燥，溶痂較慢，壞死組織脫落較慢。治療期間未發(fā)現嚴重感染、創(chuàng)面惡化、需改變治療方案的病例。觀察組脫落2例，對照組脫落3例，其余患者均順利完成治療觀察。觀察組28例、對照組27例納入統(tǒng)計分析。

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），第21、28天創(chuàng)面愈合率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 兩組患者換藥時VAS評分比較治療第1天，兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。之后觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)比較隨著時間增加，兩組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率呈增加趨勢，第7、14天陽性率較高，第21天下降，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。培養(yǎng)的細菌為燒傷科常見的金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希氏菌等，無多重耐藥菌；創(chuàng)面經鹽水沖洗、擦拭，換藥后順利愈合，見表3。

表2 兩組患者換藥時VAS評分比較 （±s）

表2 兩組患者換藥時VAS評分比較 （±s）

注：與觀察組相比，△P<0.05

組別 n 第1天 第4天 第7天 第14天 第21天觀察組 285.20±1.212.35±1.502.42±1.222.32±1.312.22±1.12對照組 275.43±0.82 6.22±1.32△ 6.45±1.33△ 7.43±0.62△ 6.43±0.53△

表3 兩組患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)比較[n（%）]

2.4 兩組患者創(chuàng)面過敏反應比較部分患者出現創(chuàng)緣皮疹、瘙癢視為過敏，觀察組過敏反應發(fā)生率為10.71%（3/28），對照組為 7.41%（2/27），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。過敏反應均不嚴重，未特殊處理，停藥后消失。

2.5 兩組患者安全性指標比較兩組患者治療前后均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，檢查結果未見明顯異常，治療過程中兩組患者未觀察到明顯不適。

3 討論

燒傷后容易發(fā)生創(chuàng)面感染甚至膿毒癥，如何防止燒傷創(chuàng)面感染，減少耐藥菌的產生，促進創(chuàng)面盡早愈合至關重要。深度燒傷皮膚附件隱藏著細菌，同時壞死組織也是細菌良好的培養(yǎng)基，去除壞死組織是治療深度燒傷的首要步驟，去除壞死組織的方法包括藥物溶痂和手術削痂切痂，有學者主張傷后24h削痂，移植自體皮膚修復創(chuàng)面，能減輕局部炎癥反應[3]。臨床研究表明，削痂后植皮治療的深二度燒傷創(chuàng)面愈合平均時間為20天，比非削痂治療的深二度創(chuàng)面愈合時間平均提前8天。負壓封閉引流（vaccum sealing drainage，VSD）技術是對感染創(chuàng)面、深度燒傷創(chuàng)面的一種治療方法，能有效清潔創(chuàng)面，促進肉芽組織新生，防止感染[4]。藥物包扎是保守治療燒傷的常用方法，但換藥疼痛和感染是患者保守治療的主要問題。減輕換藥疼痛、促進創(chuàng)面愈合、減少花費是臨床研究的主要方向。

本研究入選患者深二度燒傷面積在3%TBSA以內，采用黃連紫草膏包扎方法治療，選用銀離子凝膠和銀離子敷料作為對照，從創(chuàng)面愈合、換藥疼痛、創(chuàng)面感染等方面進行比較。黃連紫草膏組成：黃連 150g，黃芩 150g，黃柏 150g，紫草 250g，三七150g，延胡索 150g，水蛭 100g，地龍 150g，冰片 75g，麻油2000g，蜂蠟300g。制法：先將黃連、黃芩、黃柏、三七、延胡索、紫草、水蛭、地龍入麻油浸泡72h，慢火熬微枯，濾清，再煎滾，次入蜂蠟，微火化開，攪拌成膏，最后入冰片，分裝備用。本研究的黃連紫草膏最初采用傳統(tǒng)的水煮提取，最后加入凡士林制成膏狀，初步試驗顯示抗菌效果滿意，但儲存過程中容易吸收空氣中的水分導致發(fā)霉；后將制法改為麻油煎炸、加入蜂蠟成膏的方法。將制成的黃連紫草燒傷膏1月、2月、3月、6月做細菌培養(yǎng)，未見細菌和霉菌生長，說明不添加防腐劑條件下仍能較長時間保存。

黃連紫草膏能減輕換藥時的疼痛，換藥疼痛會給燒傷患者造成極大痛苦和損害，有時需要在麻醉鎮(zhèn)痛下進行換藥。為了減輕換藥疼痛，出現了不少燒傷藥物和敷料，現代敷料要求使用過程中保持創(chuàng)面濕潤，貼敷性好，并且容易去除，更換敷料時疼痛不明顯。魏瑩等[5]報道軟聚硅酮銀離子敷料具有強大吸水性，能顯著減少換藥次數，減輕換藥疼痛，進而縮短創(chuàng)面愈合時間。當創(chuàng)面覆蓋的敷料保持濕潤時，表皮在真皮下匐行，有利于創(chuàng)面愈合。納米銀抗菌敷料也是臨床常用的一種，其采取點對點的黏合，更換敷料時牽引力相對較大，容易導致皮膚損傷與疼痛，頻繁換藥可能損傷新長出的上皮組織[6]。從換藥疼痛方面評價，黃連紫草膏明顯優(yōu)于銀離子凝膠和銀離子敷料，后者使用后創(chuàng)面干燥、疼痛明顯。而燒傷后創(chuàng)面敷上黃連紫草膏，很快出現止痛效果。因為麻油是常用的潤滑劑，對創(chuàng)面具有解毒生肌之功效，能提供組織生長需要的營養(yǎng)成分，促進創(chuàng)面愈合；藥物制作成油膏劑，防止創(chuàng)面水分丟失，維持創(chuàng)面一定的濕度，使創(chuàng)面在近似生理環(huán)境下修復；創(chuàng)面保持濕潤時間長，更換敷料時患者疼痛不明顯、易于接受，并且不損傷新生成的表皮組織，為創(chuàng)面的再生修復提供了有利條件，這體現了麻油、蜂蠟很好的潤膚生肌功效。但包扎療法創(chuàng)面濕潤，加速創(chuàng)面壞死組織液化，如果壞死組織排出不暢，將導致毒素吸收、膿毒癥發(fā)生。因此為減少膿毒癥的發(fā)生，傷后2～3周內至少每天換藥4次，外層敷料滲透后及時更換，使創(chuàng)面壞死組織快速液化排出，加入地龍能促進壞死組織排出。如果深二度燒傷面積較大，感染風險增加，保守治療慎用。栗世婷等[7]報道的三黃燒傷散采用水煎煮、醇提、干燥、粉碎等制成散劑外用，我們認為油膏劑比散劑更有利于溶痂、減輕疼痛。

燒傷創(chuàng)面的處理貫穿整個治療過程，創(chuàng)面越深、燒傷面積越大、創(chuàng)面愈合時間越長，越容易感染。長期抗生素的使用，細菌產生耐藥，耐藥菌感染導致創(chuàng)面加深、殘余創(chuàng)面不愈[8]。采取有效的治療方法，縮短創(chuàng)面愈合時間，有效控制創(chuàng)面感染，對燒傷創(chuàng)面的愈合起著關鍵作用。包扎后局部濕潤的環(huán)境有利于上皮修復，但也利于細菌生長；溶痂過快可能導致感染加重，因此多次換藥、及時清除壞死組織至關重要。本研究中隨著治療時間的延長，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率升高，在第7、14天出現的細菌培養(yǎng)陽性患者較多，這可能與創(chuàng)面溶痂有關，之后陽性率下降，可能因為溶痂后創(chuàng)面出現肉芽組織，血供豐富，創(chuàng)面抗感染能力增強。培養(yǎng)的細菌為燒傷科常見的金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希氏菌等，無多重耐藥菌，創(chuàng)面均順利愈合，治療過程中未出現創(chuàng)面嚴重感染及膿毒癥患者。兩組間差異不明顯，說明黃連紫草膏的抗菌能力與銀離子相當。磺胺嘧啶銀作為燒傷科的標準用藥，已經成功地使用了幾十年，對細菌和真菌具有有效的抑制作用。然而銀離子可能會被大量吸收，引起銀沉積，導致內部器官損傷。與磺胺嘧啶銀相比，納米銀具有廣譜的抗菌活性和較少的毒副作用[9]。局部應用納米銀可顯著降低銀離子經皮吸收和臟器沉積的風險。納米銀對不同的細菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、酵母菌和皮膚癬菌的抗菌活性與磺胺嘧啶銀相當。納米銀是利用銀微粒與菌體蛋白中的巰基結合，引起其變性，使巰基酶失活，發(fā)揮其廣譜抗菌作用。黃連紫草膏中黃連、黃芩、黃柏有清熱瀉火解毒的功效。黃連及黃柏中的有效成分小檗堿具有廣譜抗菌、殺菌作用，對金黃色葡萄球菌、鏈球菌等抑制作用強[10，11]，黃芩有抑制微生物的作用，其水煎液外用有明顯的抑菌作用[12]。

改善循環(huán)可能有利于燒傷創(chuàng)面的愈合。深二度燒傷除表皮外還有較深的真皮缺損，殘存的毛囊、汗腺等皮膚附件再生是創(chuàng)面愈合的基礎。保留殘存的皮膚附件，防止中間生態(tài)組織壞死，對防止創(chuàng)面加深十分重要。研究發(fā)現，燒傷創(chuàng)面的早期病理改變分為中心壞死區(qū)域、中間血流瘀滯區(qū)域以及外周充血水腫區(qū)域，通過對瘀滯區(qū)域的組織進行逆轉復活，能夠防止創(chuàng)面進一步加深，促進創(chuàng)面愈合[13]。動物實驗發(fā)現，燒傷大鼠創(chuàng)面外用類肝素軟膏，動物的抗凝血和纖溶功能增強，改善局部血液循環(huán)和微血栓形成，減輕組織進行性加深。外用類肝素軟膏已經開始用于燒傷臨床治療。依諾肝素被用來誘導抗炎和血管生成，以依諾肝素為載體的納米銀能縮短創(chuàng)面愈合時間[14]。從本研究結果看，觀察組創(chuàng)面愈合較對照組快，可能與黃連紫草膏較多的活血化瘀藥物有關。黃連紫草膏中紫草、三七、延胡索、水蛭具有很強的活血、破瘀作用。地龍清熱熄風通絡，既能改善循環(huán)，又促進創(chuàng)面壞死組織的引流排出。從臨床結果看，黃連紫草膏能防止燒傷創(chuàng)面加深，促進創(chuàng)面愈合。而對照組應用銀離子凝膠，后期創(chuàng)面愈合較慢，并且有創(chuàng)面加深傾向。可見活血化瘀中藥能起到類肝素樣作用，活血又能止痛，患者的耐受性好，療效優(yōu)于銀離子凝膠。

通過臨床觀察，兩組患者均未出現嚴重的創(chuàng)面過敏反應，也未出現明顯不適。說明黃連紫草膏和銀離子治療小面積深二度燒傷安全有效。相比而言，黃連紫草膏更有利于燒傷創(chuàng)面愈合，明顯減輕換藥時的疼痛，患者痛苦小，易于接受。