血清AMH聯合Vaspin在診斷多囊卵巢綜合征中的應用

秦曉林，段 純，段桂開，閆 愷，何值華，匡文斌

(南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院:1.檢驗科；2.婦科，廣東深圳 518028；3.深圳市龍華區中心醫院檢驗科，廣東深圳 518110)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女常見的內分泌代謝性疾病，臨床表現常為月經稀發、肥胖、多毛、痤瘡及卵巢多囊樣表現等，常導致不孕，同時伴有高雄激素征、胰島素抵抗與血脂水平增高等代謝功能異常[1]。近些年研究發現，如果未對PCOS患者進行有效干預，可導致心腦血管疾病、2型糖尿病甚至子宮內膜癌的發生，嚴重影響患者的生命質量[2-3]。國內最近的流行病學調查顯示，19～45歲婦女的PCOS發病率為6.5%，而國外PCOS的發病率可高達18.0%[3]。目前，PCOS的診斷為排除性診斷，主要依賴臨床癥狀及超聲檢測。而患者臨床表現異質性大，容易與其他疾病混淆，超聲醫生的經驗缺乏等諸多因素，常導致臨床上出現漏診的現象，因此，尋找較為穩定的PCOS血清標志物具有重要的臨床應用價值。

近年，抗苗勒管激素(AMH)在評估卵巢功能方面的作用備受關注，目前已作為評估卵巢儲備功能的指標應用于臨床[4]。AMH又名苗勒管抑制素，屬于轉化生長因子β(TGF-β) 超家族，僅表達于性腺，具有促使苗勒管退化，參與早期性器官的定向分化，參與女性始基卵泡的起始募集和優勢卵泡的選擇及抑制顆粒細胞生長[5]，評估男性睪丸發育及功能等作用[6]。近年研究發現AMH在PCOS患者體內呈現2～3倍的升高并和竇卵泡數量呈正相關[7]。

研究表明，肥胖者及糖脂代謝功能發生異常者的PCOS發生率較高，而脂肪因子與患者胰島素抵抗及血脂異常呈密切相關，內臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)是近些年發現的脂肪因子，屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，主要由脂肪組織分泌，可參與炎性反應，在心血管及糖脂代謝中發揮重要作用[8]。然而，不同研究表明，Vaspin在PCOS患者血清中表達不一致，進一步研究PCOS患者循環Vaspin水平變化尤為重要。本研究旨在檢測PCOS患者AMH、Vaspin及其他性激素水平，探討其在PCOS診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3—9月在南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院初次就診的PCOS患者237例作為病例組。納入標準,依據國內對PCOS診治標準的專家共識[9]，采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)和美國生殖醫學學會(ASRM)推薦的PCOS鹿特丹診斷標準[10]:(1)稀發排卵或無排卵；(2)高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊改變，超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 mL；(4)3項中符合2項并排除其他高雄激素病因。同時，選取同期體檢健康者203例作為對照組。對照組與病例組的年齡、性別和體質量指數等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 本實驗中Vaspin采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，所用試劑盒購自武漢Elabscience生物科技有限公司。其余項目的測定均采用化學發光法，運用雙抗體夾心法，雌二醇(E2)、睪酮(Testo)、卵泡刺激素(FSH)與黃體生成素(LH)試劑盒均購自美國貝克曼,所用儀器為美國貝克曼DXI-800免疫分析儀。AMH試劑盒與儀器購自深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司，所用儀器為iFlash3000化學發光儀。采用伯樂公司質控物為質控對照品，所有實驗質控均在控。

1.3標本采集與方法 收集患者清晨空腹外周靜脈血5 mL(月經第2～5天，閉經者于就診當日采血)，3 000 r/min離心 5 min后，將血清放于-20 ℃冰箱保存，待測。

2 結 果

2.12組各項指標情況比較 2組對象的血清學指標中，E2和FSH水平的差異無統計學意義(P>0.05)，而病例組中AMH、Vaspin、Testo與LH水平均高于對照組(P<0.05)。2組各項指標情況比較見表1，其散點圖見圖1。

2.2AMH、Vaspin、Testo與LH對PCOS的ROC曲線分析 分別用AMH、Vaspin、Testo與LH對PCOS的診斷繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.851、0.815、0.545和0.771，Testo的診斷效能較小。AMH聯合Vaspin診斷PCOS的曲線下面積為0.917，聯合檢測的曲線下面積均大于單獨指標檢測。選取靈敏度、特異度之和最大的點作為診斷臨界值，AMH、Vaspin及LH的最佳診斷臨界值分別為6.29 ng/mL、3.40 ng/mL和6.29 IU/L。見表2和圖2。

表1 2組對象各項指標結果比較

注：A表示AMH,B表示Vaspin,C表示E2,D表示Testo,E表示FSH,F表示LH

圖1各項指標散點圖

表2 各項指標診斷PCOS的ROC曲線

注：—表示無此值

2.3AMH、Vaspin與LH的最佳診斷臨界值下診斷PCOS的方法學評價 由于Testo的診斷效能較小，因此，只分別對AMH、Vaspin與LH在最佳診斷臨界值下診斷PCOS進行方法學評價。聯合檢測以各指標均陽性判為陽性，AMH聯合Vaspin與其他指標相比，其檢測PCOS的靈敏度最高，為81.01%(χ2=15.283，P<0.01)，特異度最高，為94.58%(χ2=100.407，P<0.01)。AMH聯合Vaspin對于診斷PCOS陽性預測值及陰性預測值均最高，分別為94.58%、81.01%，且約登指數最大，為0.71。見表3。

表3 各項指標診斷PCOS的方法學評價[%(n/n)]

圖2 各項指標診斷PCOS的ROC曲線

3 討 論

PCOS多見于青春期，通常以雄激素過高為臨床或生化表現，LH水平升高及LH/FSH比例增大的內分泌特征，卵巢呈現多囊樣變。PCOS患者由于下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常，LH呈高值水平但無LH峰，故無排卵的發生。多項研究表明，PCOS不僅涉及生殖系統，而且還是一個涉及多系統疾病的綜合征。患者代謝功能紊亂和下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂往往是PCOS發生發展的兩大核心環節。

大部分PCOS患者常伴有糖脂代謝異常、肥胖、胰島素抵抗等臨床表現，目前關于脂肪因子與PCOS的發生發展是否相關仍存在較多爭議[11]。Vaspin作為一種脂肪因子，具有調節炎性因子表達，改善胰島素抵抗等作用。血清Vaspin水平異常增高可誘發脂代謝異常，且患者體內激素水平調節紊亂，可使其水平增加[12]。近些年來，多項研究表明，PCOS患者中Vaspin水平可以異常增高[13-15]。這些研究均顯示，機體可能通過分泌Vaspin來提高胰島素的靈敏度，從而改善機體胰島素抵抗狀態，維持正常的血脂、血糖的代謝水平，至于Vaspin是如何調節糖脂代謝的機制，仍需進一步研究。本研究與眾多研究一致，PCOS患者血清Vaspin水平高于對照組，提示Vaspin可作為臨床診斷PCOS的指標之一，懷疑其水平增高可能是機體內分泌紊亂的代償反應。

在育齡期女性的月經周期中，AMH與其他激素不同，其并不參與下丘腦-垂體-性腺軸反饋機制的調節，水平相對恒定[16]。可直接反映卵巢卵泡池的質量及數量，是對卵巢儲備功能進行評估的可靠指標[17]。AMH與竇卵泡數有較強的正相關性， AMH在竇前卵泡及直徑<4 mm的小竇狀卵泡中表達最高，在直徑4～8 mm的竇狀卵泡中表達逐漸降低，而直徑>8 mm的卵泡中幾乎不表達，PCOS患者竇狀卵泡數是健康者的2～3倍，大多數卵泡發育到5～8 mm時停止發育[18]。在PCOS患者中，高水平的AMH抑制了初級卵泡的生長與分化，從而抑制了優勢卵泡的選擇，繼而導致不排卵。本研究顯示，PCOS患者AMH水平遠高于健康人群，這與眾多研究基本一致[2,19]。AMH的異常分泌與高激素血癥、胰島素抵抗、性激素合成的發生發展關系密切相關，推測AMH可能影響了PCOS中生殖功能紊亂與代謝紊亂[20]。卵巢PCO樣改變的女性AMH水平高于健康女性，但遠低于PCOS患者，推測卵巢樣PCOS改變可能是健康到PCOS的中間狀態，可以通過AMH的監測來了解疾病的進展。國外多項研究中，AMH對于PCOS的診斷臨界值為2.8 ～8.4 ng/mL,不同研究的差異較大，可能與研究所選擇的人群及病情嚴重程度有關[21]。與傳統ELISA方法不同，本實驗通過化學發光法對PCOS患者的各項指標進行測定，通過ROC曲線分析，在AMH>6.26 ng/mL及Vaspin>3.04 ng/mL時，ROC曲線下面積高達0.917，診斷價值最高，2個指標聯合檢測對PCOS的診斷具有重要意義。

PCOS患者的血清Vaspin和AMH與健康育齡女性相比均顯著增高,兩者聯合檢測可為PCOS診斷提供幫助。Vaspin水平增高可能與PCOS患者胰島素抵抗有關，AMH在卵泡發育過程中起著重要的作用，兩者均可能與PCOS患者的發病與不同臨床表現相關，至于兩者是否存在相關性及在疾病中發生發展的先后關系尚未見相關報道。兩者在PCOS中的調控機制值得深入探索，尚需要更多的研究證實。作為PCOS新的生化指標，血清Vaspin和AMH的參考區間的確定還需要進一步探討，其檢測方法和試劑盒的選用仍需研究和統一。

4 結 論

本研究結果發現，血清Vaspin和AMH聯合檢測可明顯提高PCOS的檢測率，為臨床診斷PCOS提供重要的參考價值。本研究僅對少量樣本進行了檢測，后續將緊密結合臨床，進一步擴大樣本量證實實驗結果，并對兩者參考區間的確定進一步研究。