OSAHS患兒腺樣體、扁桃體病原菌分布及耐藥性變遷

龍 燕,周珍文,王潔琳,高 飛,高秀蓉,鄧秋連,鐘華敏,謝永強,高坎坎,楊紅玲

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗部,廣東廣州 510623)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)指兒童睡眠過程中部分或全部上氣道阻塞，擾亂其正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[1]，是常見疾病，兒童發(fā)病率為1.0%～5.6%[2-3]。可使患兒睡眠及生活質量明顯下降，長期將影響其心、腦、腎等臟器的發(fā)育。由于反復或長期慢性炎癥引起腺樣體和(或)扁桃體病理性增生所導致的永久性肥大是OSAHS最主要的病因，我國一直采用美國兒科學會兒童 OSAHS治療指南推薦的診治方法，即對腺樣體及扁桃體肥大且無手術禁忌證的OSAHS患兒首選腺樣體及扁桃體切除術[4]。目前，為降低手術風險和術后并發(fā)癥等負面因素的影響，早期藥物抗炎成為OSAHS治療新的研究方向，但其適應證和療程暫未取得共識。現(xiàn)對本院5年來兒童OSAHS 患者手術摘除的腺樣體、扁桃體實質標本進行病原菌分布及菌株耐藥性變遷分析，以期為建立適合兒童OSAHS初期炎癥的保守治療方案提供基礎數(shù)據(jù)，使患兒得到最優(yōu)治療，減少睡眠呼吸障礙對兒童健康造成的危害，同時減輕患兒家庭及社會的經濟、醫(yī)療負擔，提高生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2017年12月在本院診斷為OSAHS并對其肥大的腺樣體和(或)扁桃體行摘除或刮除手術的患兒。所有患兒病史≥6個月，術前2周未使用過抗菌藥物，排除伴其他部位感染或免疫缺陷者。臨床資料完整且符合入選標準患兒共3 425例，其中男1 997例，女1 428例，年齡2～14歲，平均(5.41±1.97)歲。

1.2儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)、VITEK-MS基質輔助激光解析電離飛行時間質譜系統(tǒng)(MALDI-TOF-MS)及配套試劑均為法國生物梅里埃股份有限公司產品；接種、分離培養(yǎng)基購自廣州迪景微生物科技有限公司；藥敏紙片、HTM 藥敏培養(yǎng)基、用于測定β內酰胺酶檢測的頭孢硝噻吩試劑(Nitrocefin紙片)均產自英國 OXOID公司。每批試劑均有質控記錄。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、流感嗜血桿菌ATCC49247、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、腸球菌ATCC 19433、光滑假絲酵母菌ATCC MYA-2950，均由衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心和廣東省臨檢中心提供。

1.3方法 將手術摘除的扁桃體、腺樣體標本用無菌生理鹽水沖洗后，立即接種普通血平板、流感嗜血桿菌選擇性巧克力平板及沙保弱培養(yǎng)基；前兩者5% CO2培養(yǎng)箱36 ℃，沙保弱培養(yǎng)基25 ℃培養(yǎng)18～24 h。參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版分離單個菌落，并采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)或VITEK-MS質譜儀進行鑒定。流感嗜血桿菌藥敏采用K-B法，其余常見細菌均采用VITEK 2 Compact系統(tǒng)進行藥敏試驗。藥敏判讀、解釋分別參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2013-2017年的M100標準[5]；肺炎鏈球菌的美羅培南采用歐洲EUCAST標準。β-內酰胺酶檢測用頭孢硝噻紙片，10 min 內紙片變紅為陽性，不變色為陰性。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)根據(jù)CLSI標準所推薦的MRSA確認藥敏試驗[最小抑菌濃度(MIC)法]進行確認鑒定，判定標準：頭孢西丁MIC≥8 μg/mL為耐藥，≤4 μg/mL為敏感；苯唑西林MIC≥4 μg/mL為耐藥，≤2 μg/mL為敏感。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6和SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析與處理。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1病原菌總體分布情況 5年來，3 425例患兒共2 631例培養(yǎng)分離出病原菌，陽性率為76.82%，其中同時分離到2種病原菌207例，分離到3種病原菌39例，共檢出病原菌2 916株。革蘭陽性球菌1 639株(56.21%)，主要是金黃色葡萄球菌743株(25.48%)，肺炎鏈球菌578株(19.82%)，A族鏈球菌241株(8.30%)和B族鏈球菌48株(1.65%)；革蘭陰性桿菌1 131株(38.79%)，主要是流感嗜血桿菌613株(21.02%)，銅綠假單胞菌141株(8.26%)，肺炎克雷伯菌158株(5.42%)和大腸埃希菌85株(2.91%)；卡他莫拉菌110株(3.77%)；真菌36株(1.23%)。5年來，病原菌種類和占比無顯著變化，見表1；但病原菌檢出率呈逐年遞減趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.426，P<0.01)，見表2。

表1 2013-2017年OSAHS患兒腺樣體、扁桃體標本的病原菌構成[株(%)]

表2 2013-2017 年OSAHS患兒腺樣體、扁桃體標本病原菌檢出情況

2.2主要病原菌耐藥情況

2.2.1金黃色葡萄球菌的耐藥情況 金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥率高，均達到80%以上，對苯唑西林和四環(huán)素的耐藥率呈上升趨勢(χ2=13.604、10.024，均P<0.05)；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑烷耐藥的菌株。見表3。

2.2.2鏈球菌的耐藥情況 肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率均較高，達80% 以上；復方磺胺甲噁唑次之，為60%以上；6%左右的菌株耐碳青霉烯類藥物；暫未出現(xiàn)對替考拉寧、利奈唑烷和萬古霉素耐藥的菌株。A族鏈球菌(化膿鏈球菌)對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和復方磺胺甲噁唑耐藥率均達70%以上，但未發(fā)現(xiàn)對青霉素類、頭孢菌素類藥物及左氧氟沙星、利奈唑烷和萬古霉素耐藥的菌株。5年間2種鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性無顯著變化。見表4、5。

表3 2013-2017 年金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

表4 2013-2017年肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

表5 2013-2017年A群鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

表6 2013-2017年流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

表7 2013-2017年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

2.2.3流感嗜血桿菌的耐藥情況 流感嗜血桿菌對頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、阿奇霉素、阿莫西林/棒酸等加酶抑制劑復合物均較敏感；但對復方磺胺甲噁唑和四環(huán)素耐藥率較高，分別為70%及40%左右；對氨芐西林的耐藥率和產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌檢出率均呈上升趨勢(χ2=11.95、12.083，均P<0.05)。見表6。

2.2.4銅綠假單胞菌的耐藥情況 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的總體耐藥率較低，但頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈上升趨勢(χ2=12.261、10.178、10.325，均P<0.05)；對碳青霉烯類的耐藥率較低，小于10%。見表7。

3 討 論

目前，腺樣體和(或)扁桃體病理性增生所導致的永久性肥大被認為是OSAHS最主要病因，而腺樣體肥大可能與其獨特結構導致表面大量微生物駐留，并刺激其產生免疫反應有關[6]。臨床不斷探索以藥物方法代替手術切除對OSAHS患兒進行治療，應用抗菌藥物清除致病菌，恢復患兒腺樣體和(或)扁桃體的健康菌群是主要思路之一。已有研究提示抗炎治療可明顯改善OSAHS患兒呼吸功能[7]。因此，明確OSAHS患兒腺樣體、扁桃體的病原菌分布及耐藥性變遷至關重要，可為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)，對OSAHS診斷和治療有重要的指導意義。

FEKETESZABO等[8]報道，OSAHS 患兒扁桃體、腺樣體以厭氧菌、需氧菌混合感染為主，主要厭氧菌有消化鏈球菌、普氏菌。劉恒惠等[9]報道某些病毒的感染也與扁桃體炎、腺樣體肥大密切相關。由于目前臨床對厭氧菌的治療首選甲硝唑類藥物，而病毒培養(yǎng)困難，本研究僅限于需氧菌培養(yǎng)。2013-2017年，本院OSAHS患兒腺樣體、扁桃體病原菌檢出率排序為金黃色葡萄球菌743株(25.48%)，流感嗜血桿菌613株(21.02%)，肺炎鏈球菌578株(19.82%)，A族鏈球菌241株(8.30%)，銅綠假單胞菌141株(8.26%)，肺炎克雷伯菌158株(5.42%)，卡他莫拉菌110株(3.77%)，大腸埃希菌85株(2.91%)，B族鏈球菌48株(1.65%)和真菌36株(1.23%)。病原菌種類與陳偉等[10]的報道和韓書婧等[11]的Meta分析類似，僅排序有少許出入。且5年來，本院病原菌檢出率呈逐年遞減趨勢，可能與近年來抗炎治療在OSAHS治療中應用增多有關。

另外，陳偉等[10]研究證明咽拭子取扁桃體表面分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的結果，基本可以反映扁桃體及腺樣體實體組織的菌群種類、藥敏程度。故而考慮腺樣體和(或)扁桃體肥大之初進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)結果選用抗菌藥物。或許可以避免肥大發(fā)展至OSAHS，達到早期預防的效果。

在病原菌耐藥性方面，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率呈上升趨勢(χ2=13.604，P<0.05)；MRSA的檢出率由2013年的30.95%逐年上升至2017年的55.07%，歷年差異具有統(tǒng)計學意義，高于中國細菌耐藥監(jiān)測網(CHINET )顯示的MRSA檢出率(2014年36.0%，2015年35.8%,2016年34.4%)，且與其逐年遞減的趨勢相反，可能與兒童較多使用β-內酰胺類藥物，易于誘導細菌產生β-內酰胺酶水解滅活青霉素類藥物有關。對于金黃色葡萄球菌感染的治療，青霉素類及大環(huán)內酯類耐藥率達到80%以上，已基本無效，可考慮敏感度為100%的萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷及抗MRSA的第5代頭孢菌素頭孢洛林。鏈球菌對紅霉素、克林霉素和復方磺胺甲噁唑耐藥率高，與2013年曹陽等[12]的報道基本一致，經驗用藥應避開上述藥物，肺炎鏈球菌考慮頭孢菌素類藥物及暫未出現(xiàn)耐藥菌株的替考拉寧、利奈唑烷和萬古霉素；A族鏈球菌首選100%敏感的青霉素類和頭孢菌素類藥物。

流感嗜血桿菌是兒童感染的重要病原菌，一般定值于鼻咽部，當機體抵抗力下降時引起感染。其對喹諾酮類、阿奇霉素、加酶抑制劑復合物(如阿莫西林/棒酸)、2代及3代頭孢菌素類均較敏感。而對復方磺胺甲噁唑和四環(huán)素耐藥率較高，臨床不推薦使用。本研究中產β-內酰胺酶的流感嗜血桿菌5年檢出率亦呈上升趨勢(χ2=12.083，P<0.05)，高于2012年CHINET顯示的兒童28.5% 的檢出率，稍低于甄楊等[13]報道的53.1%。流感嗜血桿菌主要的耐藥機制是產生由質粒介導的TEM-1型β-內酰胺酶，從而導致其對以氨芐西林為主的β-內酰胺類抗菌藥物敏感性下降。但本研究中流感嗜血桿菌產酶率基本低于同年氨芐西林的耐藥率，表明可能存在β-內酰胺酶陰性而氨芐西林耐藥的BLNAR菌株，其主要耐藥機制是染色體介導的青霉素結合蛋白發(fā)生改變，引起青霉素結合蛋白與靶位親和力降低[14]。

銅綠假單胞菌是醫(yī)院常見的一種條件致病菌，居引起院內感染的非發(fā)酵菌首位，該菌耐藥性強，耐藥譜廣，對多種抗菌藥物呈現(xiàn)極高的耐藥性及克隆傳播能力。本研究中其對抗菌藥物的總體耐藥率低于綜合醫(yī)院[15-16]，考慮綜合醫(yī)院多為院內感染，合并基礎疾病及重癥患者較多，而OSAHS 患兒多為社區(qū)感染的原因。但近年來，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈上升趨勢(χ2=12.261、10.178、10.325，P<0.05),可能與上述抗菌藥物在臨床上廣泛使用有關，需注意控制。

4 結 論

綜上所述，雖然近5年來OSAHS 患兒腺樣體和扁桃體標本中病原菌構成變化不大，但其對部分常用抗菌藥物的耐藥率逐年增加，臨床應首選β-內酰胺酶抑制劑復合藥物，頭孢類抗菌藥物治療，并進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結果，有針對性地選用敏感抗菌藥物，防止病情遷延，減少手術概率。