18F-FDG PET/CT 多種參數(shù)對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義

李 昂，季仲友，蔣 韓，史秋思

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院PET/CT 室，福建 福州 350001）

肺癌是死亡率最高的惡性腫瘤[1]，目前肺癌發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)，提高肺癌的診治是迫在眉睫。其中，肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)NCCN 肺癌實(shí)踐指南，術(shù)前正確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)肺癌的治療選擇上有重要的意義。目前，肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估主要依靠增強(qiáng)CT 和PET/CT。前者是通過淋巴結(jié)的供血情況進(jìn)行評(píng)估，后者是通過淋巴結(jié)的代謝水平進(jìn)行判斷。而在現(xiàn)有的研究中，PET/CT 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷略優(yōu)于增強(qiáng)CT[2]。雖然PET/CT 對(duì)淋巴結(jié)分期有很高的價(jià)值，但對(duì)于較小的淋巴結(jié)來說PET/CT 仍面臨著挑戰(zhàn)。同時(shí)隨著PET/CT 的普及，假陽性率也隨之上升。研究[3]發(fā)現(xiàn)，通過雙時(shí)相對(duì)比分析SUVMAX 變化率的方法不僅可以提高部分診斷的特異性，對(duì)疾病的預(yù)后判斷也有重要意義。而缺點(diǎn)是也增加了檢查的時(shí)間成本及患者的輻射。本研究旨在，通過選擇與肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的因素，綜合判斷以提高肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷效能，為臨床診斷及治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012 年—2017 年于我院術(shù)前行PET/CT 一個(gè)月內(nèi)行肺癌切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床及相關(guān)影像學(xué)診斷，符合手術(shù)適應(yīng)癥（沒有肺外遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、沒有N3 期或血行M 期轉(zhuǎn)移等），術(shù)后病理為非小細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）18F-FDG PET/CT 檢查前或術(shù)前有放化療史；（2）已知肺癌對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移；（3）已知有其他腫瘤者。

共納入183 例患者，其中男101 例，女82 例，年齡36 ～84（65±9）歲。病理類型：浸潤性腺癌146 例、鱗狀細(xì)胞癌（簡稱鱗癌）35 例、腺鱗癌2 例。

1.2 PET/CT 圖像采集

18F-FDG 由南京江源安迪科正電子研究發(fā)展有限公司福州分公司提供，放化純＞95%。檢查前患者空腹血糖＜11.1mmol/L。按體重靜脈注射18F-FDG 7.4MBq/kg，60min后用GE Discovery LS 型PET/CT 儀進(jìn)行影像學(xué)檢查。掃描范圍從顱底至股骨上段。先行CT 平掃：管電壓120kV，有效電流120mA，矩陣512×512。然后進(jìn)行PET 采集：二維采集模式，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，濾波半高寬為5.0mm，2.5min/ 床位。圖像重建：CT 圖像二維重建使用快速傅里葉轉(zhuǎn)換，重建層厚5.0mm；三維重建使用空間體素疊加和內(nèi)插法，重建的CT 圖像用作PET 圖像的衰減校正。PET 圖像重建采用OSEM，迭代次數(shù)4，子集8，并進(jìn)行散射校正。以系統(tǒng)提供的軟件獲得PET、CT 和二者融合圖像。

1.3 PET/CT 圖像分析

淋巴結(jié)位置判斷，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）及美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）提出的區(qū)域淋巴結(jié)分期及定位標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴結(jié)分為14 組，應(yīng)用GE AW4.6 工作站進(jìn)行圖像分析，將PET/CT 可見并對(duì)照手術(shù)病理結(jié)果，勾畫肺部病灶及縱隔淋巴結(jié)ROI，并測量相應(yīng)的SUVMAX；以升主動(dòng)脈最大截面畫直徑2cm 圓形ROI，計(jì)算出SUVMEAN作為本底；此外，引入兩項(xiàng)新參數(shù)，淋巴結(jié)T/N 及SUVLN/Tumor，T/N= 淋巴結(jié)SUVMAX/ 主動(dòng)脈SUVMEAN，SUVLN/Tumor= 淋巴結(jié)SUVMAX/ 原發(fā)灶SUVMAX；在CT 縱隔窗測量淋巴結(jié)的長、短徑（圖1、2）。

圖1 患者1 PET/CT 圖像

圖2 患者2 PET/CT 圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。單因素分析，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，ROC 曲線法確定最佳臨界值，多因素分析采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

183 名患者中PET/CT 可見且經(jīng)手術(shù)病理活檢的淋巴結(jié)一共395 枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)156 枚，良性淋巴結(jié)239 枚。淋巴結(jié)SUVMAX為2.76±1.51，短徑0.92±0.29（cm），長徑1.24±0.32（cm），原發(fā)灶SUVMAX為8.94±3.21，T/N 為2.52±1.95，SUVLN/Tumor為0.53±0.24，主動(dòng)脈本底SUVMEAN為1.16±0.32。

2.2 單因素分析

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVMAX比較，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)SUVMAX低于非轉(zhuǎn)移組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組短徑比較，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)短徑小于非轉(zhuǎn)移組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組長徑比較，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)長徑小于非轉(zhuǎn)移組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組淋巴結(jié)T/N 比較，轉(zhuǎn)移組T/N 值低于非轉(zhuǎn)移組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組SUVLN/Tumor比較，轉(zhuǎn)移組SUVLN/Tumor高于非轉(zhuǎn)移組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組原發(fā)灶SUVMAX 比較，轉(zhuǎn)移組原發(fā)灶SUVMAX 低于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表1。

表1 單因素分析比較轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)各參數(shù)差異

2.3 ROC 曲線分析

將淋巴結(jié)T/N 及SUVLN/Tumor分別做ROC 曲線，得出上述參數(shù)的曲線下面積AUC 分別為0.674（P=0.094）、0.720（P=0.029）；T/N 及SUVLN/Tumor的最佳臨界值為2.586（敏感度66.5%，特異度81.7%）及0.231（敏感度91.9%，特異度54.9%）。

2.4 多因素分析

多因素Logistic 回歸分析，參數(shù)包括淋巴結(jié)長徑、短徑、淋巴結(jié)SUVMAX、淋巴結(jié)T/N、SUVLN/Tumor及病理分型，采用向后逐步Wald 檢驗(yàn)方法，最后納入方程的變量只有T/N、SUVLN/Tumor，方程系數(shù)分別為1.866（P=0.006）和2.174（P＜0.001），說明T/N、SUVLN/Tumor兩個(gè)參數(shù)是肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；根據(jù)ROC 曲線得出的最佳臨界點(diǎn)，T/N ≤2.586 高危組，T/N ＞2.586 低危組，OR 值為3.648（CI95% 為1.915 ～7.757）；SUVLN/Tumor=0.231 作為臨界點(diǎn)，SUVLN/Tumor≥0.231 為高危組，SUVLN/Tumor＜0.231 為低危組，OR 值為8.232（CI95% 為3.346 ～19.735）。

表2 多因素分析納入Logistic 回歸方程參數(shù)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腫瘤治療的方法也日趨增多，如何選擇最佳的治療方式是臨床醫(yī)生需要面對(duì)的重要問題。影像學(xué)的發(fā)展使得肺癌的診斷率得到了明顯的提高，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷仍有較大的發(fā)展空間。如何更準(zhǔn)確的判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，無論對(duì)于外科手術(shù)切除，還是立體定向放療都是至關(guān)重要的。

PET/CT 對(duì)于淋巴結(jié)N 分期的作用毋庸置疑，研究表明[4-5]，PET/CT 對(duì)于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度要明顯高于增強(qiáng)CT。但隨著PET/CT 應(yīng)用的增多，其假陽性率也明顯增高，也有少數(shù)研究[6]認(rèn)為PET/CT 的準(zhǔn)確性較低。Vind-Kezunovic 等人[7]的一項(xiàng)關(guān)于膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究中認(rèn)為，SUVMAX＞2 的敏感度為79.4%，特異度為66.5%。而通過雙時(shí)相PET/CT 顯像，可以降低部分假陽性率，但會(huì)增加檢查時(shí)間及患者收到的醫(yī)學(xué)輻射。本研究從單因素角度分析，無論淋巴結(jié)的SUVMAX還是淋巴結(jié)的長短經(jīng)都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Liu J等人[8]的研究不一致，經(jīng)對(duì)比數(shù)據(jù)，考慮應(yīng)該是本研究納入了部分長、短徑較小并且PET 代謝較低的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)導(dǎo)致。

本研究加入了新參數(shù)淋巴結(jié)T/N 及SUVLN/Tumor，Chung HH 等人[9]的一項(xiàng)多因素研究顯示，SUVLN/Tumor是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且該指標(biāo)與腫瘤的復(fù)發(fā)、血管侵犯等呈顯著相關(guān)，并且不同SUVLN/Tumor的分組其無疾病進(jìn)展生存期不同。而本研究的單因素分析中，淋巴結(jié)T/N 及SUVLN/Tumor也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于存在混雜因素導(dǎo)致。而多因素logistic 回歸分析中，將以上全部參數(shù)納入方程后發(fā)現(xiàn)，僅淋巴結(jié)T/N 及SUVLN/Tumor 是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T/N 低于2.5 的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是高于2.5 的3 倍以上。這個(gè)結(jié)果與A.Mallorie[10]等研究不一致，他們認(rèn)為高于縱隔血池有更高的敏感度（95.0%）。本研究得出這個(gè)結(jié)果可能是因?yàn)槲覀兗{入了較多直徑較小的淋巴結(jié)，以及代謝較低的浸潤性腺癌病例，因而導(dǎo)致T/N 值較低。并且良性增生的淋巴結(jié)，因?yàn)檠仔约?xì)胞浸潤等諸多因素的影響導(dǎo)致FDG 攝取增加。而SUVLN/Tumor高于23% 組是低于23% 組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的8 倍以上。Mattes MD 等人[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)縱隔淋巴結(jié)SUV 較低時(shí)，SUVLN/Tumor比SUVMAX的診斷更加準(zhǔn)確，當(dāng)最佳SUVLN/Tumor臨界值為28% 時(shí)，敏感度為90%，特異度為68%，與本研究結(jié)果基本一致。A. Mallorie 等[10]在評(píng)價(jià)NSCLC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究中發(fā)現(xiàn)，N2、N3 期淋巴結(jié)活性SUVLN/Tumor大于0.5 的特異度更高（89%），與本研究結(jié)果基本一致。J.Cho 等人[12]做了更深一步的研究，他們認(rèn)為SUVLN/Tumor這個(gè)參數(shù)僅僅在原發(fā)腫瘤代謝較低的分組中才有診斷意義，最佳SUVLN/Tumor臨界值為71%，靈敏度為87.5%，特異度為85.9%。

本研究的多因素logistic 回歸分析中顯示，SUVMAX并不是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)檠恰呙钑r(shí)間、肺部良性病變等因素干擾導(dǎo)致。而淋巴結(jié)T/N 及SUVLN/Tumor這兩個(gè)參數(shù)可以更準(zhǔn)確的診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，提高N 分期的準(zhǔn)確性。目前有越來越多的PET/CT 新參數(shù)被應(yīng)用與腫瘤的診斷與預(yù)后判斷，包括本文應(yīng)用的T/N、SUVLN/Tumor、靶/ 肝臟、MTV、TLG 等等[13]，Saito Y等人[14]最新的一項(xiàng)研究使用了靶病灶SUV大于2.5感興趣區(qū)面積作為判斷NSCLC 外科手術(shù)的指征，并提高了N 分期的準(zhǔn)確性。此外，近來一項(xiàng)meta 分析顯示[15]，DWI也被用于肺癌淋巴結(jié)的診斷，并且其診斷與PET/CT 無顯著差異。

綜上所述，淋巴結(jié)T/N 和SUVLN/Tumor是肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，比SUVMAX的診斷更加準(zhǔn)確。而各PET/CT中心也應(yīng)根據(jù)自己機(jī)器的性能及掃描條件研發(fā)出一套適合于自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)。