超聲引導下臂叢神經阻滯鎮痛結合中醫手法松解對肱骨外科頸骨折術后功能的影響

江志俊，單志軍，王 磊，張文俊，陳茂康

（江蘇省常州市金壇區中醫醫院骨傷科 江蘇 常州 213200）

肱骨外科頸骨折是臨床較為常見的上肢骨折，往往碎裂嚴重、累及關節面且不良反應較多，手術治療越來越多的被臨床醫師所接受[1]。但圍手術期疼痛對康復鍛煉的影響往往制約著臨床功能預后。

祖國醫學認為通過辨證論治及整體觀，做到動靜結合，共同促進康復及功能預后[2]。超聲技術的進步帶來了臂叢神經阻滯鎮痛操作的準確性及有效性，使其在臨床中得以推廣[3]。

本文擬通過回顧性分析我科收治肱骨外科頸骨折患者56 例，探討超聲引導下臂叢神經阻滯鎮痛結合中醫手法松解對肱骨外科頸骨折術后功能的影響，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年5 月—2018 年5 月， 我 科 收 治 單 側 肱 骨外科頸骨折手術治療患者56 例，其中男21 例，女35例；年齡56.3±17.6（38 ～74）歲；體重指數BMI 為19.5±1.8kg/m2；左側24 例，右側32 例；受傷原因：摔倒13 例，車禍22 例，高處墜落10 例，其他11 例。本項研究已于我院倫理委員會備案通過并簽署知情同意書。

納入標準：單側肱骨外科頸骨折；接受并可以耐受手術治療；可以完成臨床隨訪工作。

排除標準：雙側肱骨外科頸骨折；不愿意或無法耐受手術治療；無法配合臨床隨訪工作。

1.2 治療方法

所有患者均在臂叢或全麻下采用三角肌、胸大肌肌間隙入路行手術治療。術后于床邊超聲引導下臂叢神經阻滯鎮痛（0.1% 羅哌卡因）處理。

術后第2 天復查X 片，確定骨折對位對線良好后開始功能鍛煉。早期以被動活動、保持肩關節活動度為主要目的，術者于床邊握住腕部并逐步上提，遇阻力時回縮并輔以旋轉應力，避免損傷的加重及局部粘連的發生。2 周后開始逐漸增加主動功能鍛煉，保持肩部肌群的力量訓練并逐步過渡到正常活動。

1.3 隨訪指標

本研究入組患者均于術后1、3、6、12月進行門診隨訪，常規進行X 片影像學檢查及功能評分。測量指標由2 名不同的醫師完成，取平均值。

骨折愈合時間：影像學檢查提示骨折斷端骨連續性形成及骨折線消失，局部未及明顯壓痛及軸向叩擊痛。

視覺模擬疼痛VAS 評分[4]：以10cm 長直線用于表示疼痛的輕重，0 分表示無痛，10 分為強烈疼痛。

Constant-Murley 評分[5]：依據局部疼痛、日常生活能力、關節活動度及三角肌肌力對肩部功能情況作標準化評定。評分采用百分制，優：＞90 分，良：80 ～89 分，一般：70 ～79，差：＜70 分。

1.4 統計學方法

本文所有數據結果采用SPSS13.0 進行統計分析。計量資料采用均數± 標準差表示。組間比較方面，計量資料行t檢驗，而計數資料進行卡方檢驗。P＜0.05 提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組間一般結果的比較

兩組患者均全部完成臨床隨訪及骨性愈合。實驗組骨性愈合時間為11.2±2.4 周，優于對照組的10.4±2.6 周（P=0.041）。

2.2 實驗組與對照組間VAS 評分的比較

實驗組與對照組術前VAS 評分未及明顯統計學差異，具有統計學可比性（P=0.578）。兩組患者術后均出現VAS 的明顯降低（P=0.007），但實驗組術后3 個月后肩部VAS 評分較對照組明顯降低（P=0.041，0.018，0.032），見表1。

表1 實驗組與對照組間VAS 評分的比較

2.3 實驗組與對照組間Constant-Murley 評分

末次隨訪時，實驗組Constant-Murley 評分為85.8±11.6 分，優于對照組的79.6±13.2 分（P=0.037）。實驗組優良率為92.9%，較對照組的71.4% 有明顯提高（P=0.031），見表2。

表2 實驗組與對照組間Constant-Murley 評分對比

2.4 實驗組與對照組間不良反應發生情況

實驗組與對照組未發現明顯感染、血管神經損傷。

3 討論

肱骨外科頸骨折多發生于年齡較大群體，而這一群體往往伴有骨密度的降低及生理機能的減退，尋找合理的治療方案成為當前研究的一個重要命題。肱骨外科頸骨折術后個體化及系統性康復可以最大程度的恢復肩關節的功能[6]。金志文等通過觀察中西醫結合療法對肱骨外科頸骨折術后康復的療效發現，有效的康復可以很好的降低術后并發癥及治療費用，提高了治療的有效性及功能預后[7]。本研究得出了類似的結論，實驗組骨性愈合時間、Constant-Murley 評分及優良率均優于對照組。

臨床較為普及的治療方式，其引導作用可以做到更為精確的臂叢神經阻滯，減輕患者術后早期功能鍛煉帶來的疼痛，提高了臨床功能預后。辜雄軍等對比了傳統盲打臂叢神經阻滯發現超聲引導可以提供更為準確、高效的阻滯效果，增加了患者的滿意體驗[8]。許莉等則認為舒芬太尼并沒有增加羅哌卡因臂叢神經阻滯鎮痛的效果，因而提議單獨應用羅哌卡因[9]。本研究單獨使用羅哌卡因，取得了很好的鎮痛效果。同時結合中醫手法松解鍛煉，取得了更為長期的鎮痛體驗及功能預后。本研究中實驗組術后3 個月后肩部VAS 評分較對照組明顯降低。這與先前其他研究的結果基本一致。盧明挺等在分析老年肱骨外科頸骨折術后功能恢復的危險因素發現，有效鎮痛及早期功能訓練改善肩關節功能的重要因素[10]。

當然本研究由于樣本量較小及研究單位較為單一，存在一定程度的偏倚，有待后續更大樣本量的系統性研究。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯鎮痛結合中醫手法松解可以較好的改善肱骨外科頸骨折術后功能的恢復，減少不良反應發生，值得臨床推廣。