團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)在下肢動(dòng)脈造影應(yīng)用中的常見問(wèn)題探討

范天建，何小龍，蔡勇智，向治平

（漢中市中心醫(yī)院導(dǎo)管室 陜西 漢中 723000）

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的日益成熟，團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤（Bolus Chase）成為數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，簡(jiǎn)稱 DSA）檢查中的一種常用技術(shù)，尤其適用于觀察周圍血管病變[1]。團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)采用一次注射對(duì)比劑，在曝光過(guò)程中移動(dòng)檢查床追蹤觀察對(duì)比劑在血管中的流動(dòng)，從而獲得檢查圖像的方法[2]。相較傳統(tǒng)的靜態(tài)造影（Static Digital Subtraction Arteriography）技術(shù)，團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)具有低輻射、低對(duì)比劑用量、造影時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。但在團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題，因此從2014 年7 月開始收集采用團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影檢查的病例，并記錄檢查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。截止2018 年2 月收集到133 個(gè)病例，我們對(duì)這些病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)一些常見問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集133 例集采用團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影檢查的病例，其中男性98 例，女性35 例；年齡為16 ～89 歲，平均年齡60 歲；單側(cè)下肢動(dòng)脈造影50 例，雙側(cè)下肢動(dòng)脈造影83 例。122 例患者有臨床癥狀，表現(xiàn)為跛行，下肢疼痛、發(fā)涼、皮膚色素沉著、潰瘍，腳趾變黑等。

1.2 方法

設(shè)備使用PHILIPS Allura Xper FD20，配合MEDRAD Mark V Provis 高壓注射器。C 臂轉(zhuǎn)至護(hù)士側(cè)，患者采用仰臥、頭先進(jìn)體位。術(shù)者采用Seldinger 法穿刺股動(dòng)脈，單側(cè)下肢動(dòng)脈造影將5F 單彎造影導(dǎo)管末端放至患側(cè)髂總動(dòng)脈，雙側(cè)下肢動(dòng)脈造影將5F 豬尾造影導(dǎo)管末端放至腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并通過(guò)高壓延長(zhǎng)管連接高壓注射器。造影開始前在透視模式下測(cè)試檢查床移動(dòng)行程，確保能檢查整個(gè)下肢。對(duì)比劑使用含碘量0.3g/ml 的碘海醇，注射參數(shù)為：?jiǎn)蝹?cè)下肢動(dòng)脈造影流量為3ml/s ～5ml/s，注射總量為20ml ～30ml，注射壓力為200 ～300PSI；雙側(cè)下肢動(dòng)脈造影流量為8ml/s ～10ml/s，注射總量為60ml ～80ml，注射壓力為600 ～800PSI。具體的注射參數(shù)可視患者情況改動(dòng)。圖像采集程序使用Peripheral Special 主程序下的Bolus Chase 子程序。各項(xiàng)參數(shù)確認(rèn)后，開始采集圖像，先按下曝光按鈕，看到對(duì)比劑后按下檢查床移動(dòng)控制手柄，使檢查床的移動(dòng)速度與對(duì)比劑流動(dòng)速度同步，當(dāng)足背動(dòng)脈出現(xiàn)后（如果有）松開檢查床移動(dòng)控制手柄，造影圖像采集完畢。此時(shí)繼續(xù)按住曝光按鈕，系統(tǒng)將自動(dòng)采集蒙片（Mask）圖像并生成減影圖像，整個(gè)造影過(guò)程完畢。通過(guò)后處理軟件可以拼接造影圖像，獲得一幅完整的下肢動(dòng)脈造影圖。在檢查結(jié)束后，由高年資技師和醫(yī)師各一名評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量。將對(duì)比劑充盈完全，病變血管顯示清楚，圖像密度均勻、無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影或有少量運(yùn)動(dòng)偽影但血管顯示清晰的圖像評(píng)價(jià)為優(yōu)良；其他圖像評(píng)價(jià)為較差。由檢查技師記錄在檢查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

2 結(jié)果

所收集的133 個(gè)病例，采用團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影檢查成功133 例，失敗0 例。其中111例圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，占比83.46%，22 例圖像質(zhì)量較差，占比16.54%。檢查圖像出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影的有56 例，占比42.11%；造影過(guò)程中患者出現(xiàn)明顯痛感的有20 例，占比15.04%；檢查床速度與對(duì)比劑流速不匹配的有8 例，占比6.02%；對(duì)比劑計(jì)參數(shù)使用不當(dāng)?shù)挠?例，占比3.76%，見表。

表 采用團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影檢查中常見問(wèn)題統(tǒng)計(jì)

3 討論

團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)以其在降低對(duì)比劑用量、X 線輻射劑量，縮短檢查時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)，成為下肢血管疾病篩查和診斷的優(yōu)先選擇[4]。但同時(shí)，團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)操作復(fù)雜，圖像采集行程長(zhǎng)，在檢查過(guò)程中容易出現(xiàn)問(wèn)題。除了細(xì)致規(guī)范的操作，針對(duì)常見問(wèn)題采取針對(duì)性的措施，對(duì)減少患者痛苦，提高檢查成功率和圖像質(zhì)量很有幫助。

3.1 減輕患者因?qū)Ρ葎┮鸬奶弁?/h3>

人體四肢血管對(duì)對(duì)比劑極為敏感，常用的對(duì)比劑碘海醇屬于次高滲對(duì)比劑，當(dāng)一次性大量注入時(shí)，可能會(huì)引起患者劇烈的疼痛感，使患者肢體出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，造成圖像出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。另外，疼痛可刺激心血管系統(tǒng)，使心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加。對(duì)于老年或有心臟疾病的患者，疼痛可引起冠狀動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生心絞痛甚至心肌梗死[5]。因此，減輕因?qū)Ρ葎┮鸬奶弁?，不僅可以減少患者痛苦，提升圖像質(zhì)量，還可以降低意外風(fēng)險(xiǎn)。

減輕患者因?qū)Ρ葎┮鸬奶弁纯刹扇〉姆椒ㄓ校海?）在手術(shù)開始前，向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張恐懼心理。（2）對(duì)比劑使用前加熱到37℃，降低對(duì)比劑的粘度，減輕其對(duì)血管的刺激[6]。（3）在對(duì)比劑中加入2% 利多卡因5m l，改善患者造影中的疼痛[7-8]。（4）用生理鹽水適當(dāng)稀釋對(duì)比劑，降低對(duì)比劑濃度，通常使用濃度為40% 的碘海醇可以獲得對(duì)比度和分辨率較好的圖像[9]。需要注意的是，如果對(duì)比劑濃度太低，可能導(dǎo)致血管顯示不清。

3.2 減少圖像運(yùn)動(dòng)偽影

團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)采用照射行程減影方式，需要兩組圖像，一組是含對(duì)比劑的造影照射行程，一組是不含對(duì)比劑的遮罩照射行程，兩組圖像中任意一組出現(xiàn)位移，減影圖像就會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。一般，輕微的運(yùn)動(dòng)偽影并不會(huì)影響診斷，但是嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)偽影會(huì)導(dǎo)致血管顯示不清。

下肢動(dòng)脈造影中產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影的主要原因是患者肢體出現(xiàn)位移，可能是對(duì)比劑刺激，也可能是患者本身疾病引起。避免運(yùn)動(dòng)偽影的出現(xiàn)，除要減輕患者因?qū)Ρ葎┮鸬耐锤型?，還可以在術(shù)前告知患者軀體保持靜止，用支具固定患者的下肢等方法減少患者下肢運(yùn)動(dòng)。如果造影圖像已經(jīng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，可以在圖像后處理程序中使用像素移位（Pixel Shift）的方法消除運(yùn)動(dòng)偽影[10]。如果圖像出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)偽影，可將圖像切換到非減影模式，若能滿足診斷要求，則無(wú)需重新造影。

3.3 檢查床速度控制

為了能跟蹤對(duì)比劑在下肢動(dòng)脈中的流動(dòng)，需要使用檢查床移動(dòng)速度控制開關(guān)來(lái)控制檢查床的移動(dòng)速度。如果檢查床速度過(guò)快，對(duì)比劑充盈不完全，血管顯示不完整，容易漏掉潛在病變，造成漏診誤診；如果檢查床速度過(guò)慢，對(duì)比劑匯入靜脈，下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管無(wú)法顯示清楚。所以要根據(jù)對(duì)比劑在血管中的流動(dòng)情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整檢查床的移動(dòng)的速度。

一般，髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈段血管直徑較大，對(duì)比劑充盈快速，可適當(dāng)提高檢查床移動(dòng)速度。而膝關(guān)節(jié)以下部分，血管直徑較小，分支較多，則需要放慢檢查床移動(dòng)速度，待血管充盈完全。對(duì)于動(dòng)脈阻塞病變、血管破裂、假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)做適當(dāng)延遲，使病變顯示清楚，還可以根據(jù)需要超選造影。

3.4 對(duì)比劑參數(shù)控制

使用團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影，需要持續(xù)注入對(duì)比劑，以保證在圖像采集的整個(gè)過(guò)程中血管內(nèi)都有對(duì)比劑充盈。如果對(duì)比劑用量過(guò)大，會(huì)為患者增加腎臟負(fù)擔(dān)[11]，提升對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)[12]；而對(duì)比劑用量不足會(huì)使血管顯示不完全，導(dǎo)致漏診誤診。對(duì)比劑流速同樣重要，流速過(guò)小血管顯示不清，流速過(guò)大可能會(huì)引起患者不適，甚至損傷血管內(nèi)膜。所以要選擇合適的對(duì)比劑注射參數(shù)。

我們常用的對(duì)比劑注射參數(shù)為：?jiǎn)蝹?cè)下肢動(dòng)脈造影流量為3ml/s ～5ml/s，注射總量為20ml ～30ml，注射壓力為200 ～300PSI；雙側(cè)下肢動(dòng)脈造影流量為8ml/s～10ml/s，注射總量為60ml ～80ml，注射壓力為600 ～800PSI。為避免因?qū)Ρ葎﹨?shù)不當(dāng)重復(fù)造影，可適當(dāng)提高對(duì)比劑用量，但對(duì)比劑最大用量不要超過(guò)：5ml×（患者）體重（kg）/ 基礎(chǔ)血清肌酐（mg/d1）[11]。

如今，下肢動(dòng)脈疾病的檢查診斷方式已趨多樣化，CT、MRI、彩色多普勒超聲同樣被普遍應(yīng)用。尤其是彩色多普勒超聲，以其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、便捷有效、費(fèi)用低廉的特性，廣泛被人們接受[13]。但作為血管疾病診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，DSA 依然十分重要。

團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)在下肢動(dòng)脈造影檢查方面優(yōu)勢(shì)明顯，可作為下肢動(dòng)脈造影檢查的首選方法。但因其過(guò)程復(fù)雜，對(duì)操作者要求較高，很多人不愿采用。故此，我們對(duì)使用團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)在下肢動(dòng)脈造影檢查中的常見問(wèn)題進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，希望能為大家提供參考。在實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)，圖像運(yùn)動(dòng)偽影是一個(gè)很難避免的問(wèn)題，而非減影圖像也能滿足診斷要求。所以我們建議在實(shí)際應(yīng)用中直接使用非減影模式，相對(duì)減影模式，非減影模式只需要一個(gè)造影照射行程，造影時(shí)間及輻射劑量大大減少，同時(shí)也避免了運(yùn)動(dòng)偽影的出現(xiàn)。