維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管狹窄的介入治療

戴彧君

（云南省紅河州第一人民醫院腎內科，云南 蒙自 661100）

對于終末期腎病長期行血液透析的患者而言，動靜脈內瘺是該腎臟替代治療前必須建立的“生命線”。目前最理想、最常用的血管通路是自體血管動靜脈內瘺。在內瘺使用的遠期并發癥中，血管狹窄成為了一個首要問題。從而使血液透析不充分或無法順利進行，增加患者死亡風險。經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）指采用球囊導管擴張或支架置入技術，對各種原因所導致的血管狹窄或閉塞進行血管再通或維持血管通暢的微創技術。主要用于肢體血管，以后擴展至內動脈、靜脈以至人造血管、移植血管等。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集我科 2017年1月至2017年12月行PTA治療26例，其中男性10例，女性16例，患者年齡在32～70歲。所有患者血管通路均為前臂自體血管動靜脈內瘺（橈動脈與頭靜脈端側吻合），內瘺使用時間為0.5～5年，平均17個月，規律血液透析2～3次/周?；颊唠p上肢血管B超及臨床表現符合內瘺狹窄或閉塞標準。

1.2 內瘺狹窄或閉塞的判斷：動靜脈內瘺處血流震顫明顯減弱或出現血管搏動、聽診出現高調雜音或雜音消失；動靜脈內瘺吻合口附近頭靜脈充盈差，可見塌陷；透析時血管穿刺困難、抽不出血液、止血困難；手臂持續性腫脹、穿刺部位包塊形成，甚至出現肢體缺血癥狀。透析時血流量下降、靜脈壓升高，透析中瘺管抽空現象，機器靜脈壓報警，不能滿足透析需要。

1.3 造影方法：26例肱動脈順行穿刺，送入4-6F血管鞘，造影后證明有狹窄者進一步行球囊擴張成形術（PTA）介入治療。

1.4 PTA方法：對造影證實單純性狹窄26例患者進行PTA治療，先經血管鞘送入超滑導絲并使之通過狹窄處，沿導絲送入球囊導管（球囊直徑2～4 mm，長20 mm），將球囊定位于狹窄處，以壓力10～12個大氣壓，擴張持續時間為1～3 min，間歇擴張2～3次，直到球囊壓跡消失，對于節段性引流靜脈狹窄則由近心端至吻合口逐段擴張。PTA手術成功標準[1]：術后造影證實狹窄率＜30%，血流速度明顯增快。

2 結果

PTA術后成功患者，內瘺血管血流震顫較前明顯增強，次日透析時血流量可達210～250 mL/min，內瘺使用6～10月后，血流量可持續維持在200 mL/min以上，擴張部位未再狹窄。見圖1和圖2。

圖1A 造影示：頭靜脈中段狹窄

圖1B PTA術后解除狹窄，血流通暢

圖2A 頭靜脈中段節段性狹窄

圖2B PTA術后造影：血管狹窄消失

3 討 論

終末期腎病患者為保證長期充分、有效的血液透析，在維持性血液透析治療前必須建立一條血管通路。理想的透析通路包括適宜的血流量、長期的使用壽命和較少的并發癥。目前自體血管動靜脈內瘺仍是最理想的血管通路，但因長期血液透析，反復穿刺、壓迫及動脈硬化等原因容易使血管發生狹窄和血栓形成。目前我院由于血管通路問題而住院的患者有增加趨勢。隨著介入技術、儀器、方法的成熟，數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）為血管通路狹窄的治療及監測起到了日益重要的作用[2-3]。

為此對于狹窄/閉塞內瘺血管的再通顯得尤為重要。血管造影是確認動靜脈內瘺是否存在狹窄及狹窄程度的金標準。內瘺血管狹窄的主要原因是血管內膜及中膜肌纖維過度增生，主要發生于吻合口處。治療狹窄的主要方法是經皮血管球囊擴張成形術。術中采用耐高壓球囊反復擴張直至狹窄處完全消失。操作時采用順動脈血流穿刺插管，插管入路至狹窄處予超滑導絲、配合以體表手法引導通過。美國腎臟病基金會腎臟病生存質量指南指出，當不能維持正常血透所需的血流量（＜180 mL/min）且血管狹窄程度＞原有管徑的50%，且有臨床表現或監測指標的異常時，可行PTA治療；若僅有通道狹窄而無血流量不足時，不應行PTA，以防繼發性高流量或竊血現象發生[4-6]。

總之，經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）對于狹窄或閉塞血管具有較高的臨床成功率，既保持血管的解剖完整性，又能最大限度保留血管資源，是目前治療動靜脈內瘺血管狹窄最安全、最有效、創傷最小的治療方法。