護理電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀與設(shè)計建議

吳蓓雯

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

隨著信息科學(xué)和計算機技術(shù)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。電子病歷是病歷的一種記錄形式，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的一種醫(yī)療記錄［1］。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)是以患者為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)，是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，也是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展日益完善的結(jié)果。護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，護理電子病歷是護理文書的一種基于信息系統(tǒng)的記錄形式，是信息系統(tǒng)中護士對住院患者的病情觀察和護理措施實施的原始記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映護士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平［2］，也是醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量乃至管理水平的重要體現(xiàn)，更是醫(yī)療訴訟中舉證責任倒置的重要依據(jù)之一［3］。

1 電子病歷的特點與分級

電子病歷并不只是紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡單移植，而是采用信息技術(shù)對患者醫(yī)療文書、影像學(xué)圖像、生理信號數(shù)據(jù)等多媒體信息進行綜合處理，呈現(xiàn)出信息共享更充分、使用更方便、網(wǎng)絡(luò)通信更便捷、決策支持更智能等超越于紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢。

1.1 電子病歷的特點 電子病歷具有傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便、成本低等特點，彌補了紙質(zhì)病歷歸檔、整理、保存、使用、傳送及管理均較困難的問題；也可以解決紙質(zhì)病歷記錄格式因人而異、不規(guī)范、記錄者字跡潦草難以辨認、記錄時間不準確等缺點。電子病歷的出現(xiàn)，為醫(yī)院病案的規(guī)范管理、病歷資源在醫(yī)務(wù)人員之間合法合規(guī)的共享以及有效滿足臨床研究和教學(xué)的需求提供了極大方便。

1.2 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價 我國電子病歷發(fā)展起步較晚，電子病歷在實踐應(yīng)用中存在結(jié)構(gòu)不標準、數(shù)據(jù)無法整合和集成、智能化水平不高、知識庫建立不全等不足。2009年中共中央國務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，將醫(yī)院管理和電子病歷作為推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點［4］。2011年10月，原國家衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準 （試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕137號），以引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)沿著科學(xué)化、高醫(yī)療管理水平及高質(zhì)量方向發(fā)展電子病歷系統(tǒng)［5］。2018年12月國家衛(wèi)生健康委又印發(fā)了 《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）》。按照各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用所達到的水平，共劃分為9級（0~8級），見表1。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級是衡量醫(yī)院信息化建設(shè)水平的一個重要方法，也是醫(yī)院信息化發(fā)展研究的重要內(nèi)容。隨著信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，各醫(yī)療機構(gòu)未來電子病歷的建設(shè)會向著更高級別應(yīng)用水平邁進。

2 護理電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展歷程

護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，有助于護理人員提高臨床護理記錄的質(zhì)量和效率，并可及時監(jiān)控護理質(zhì)量的落實。

表1 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基本要求

2.1 國外護理電子病歷的發(fā)展 20世紀70年代起，為減輕護士撰寫護理文書的負擔和提高護理文件的書寫質(zhì)量，美國將計算機系統(tǒng)應(yīng)用于護理領(lǐng)域，護理電子病歷由此起步［6］。20世紀90年代起，伴隨著筆記本電腦的使用和個人數(shù)據(jù)助手系統(tǒng)的開發(fā)，護士的工作日益深入到患者床邊和家庭。之后，歐美、亞洲等國家加大經(jīng)費投入，開始致力于信息化的研究，注重加快護理專業(yè)術(shù)語及分類系統(tǒng)的開發(fā)和研究，國外電子病歷發(fā)展逐漸趨于成熟。

2.2 我國護理電子病歷的發(fā)展 我國護理電子病歷起步較晚，最早始于20世紀90年代，首先開發(fā)的是醫(yī)囑處理系統(tǒng)，具有影響力的是1988年石家莊原空軍醫(yī)院研制的“微機輔助實施責任制護理”軟件，實現(xiàn)了責任制護理中的“計劃護理”。20世紀90年代中期投入使用的護士工作站系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)囑處理、護理計劃、體征記錄、給藥管理等功能，之后在一些軍隊醫(yī)院及江浙滬等地醫(yī)院的應(yīng)用發(fā)展較快［7］。從2002年起至今，多種形式的護理信息系統(tǒng)已應(yīng)用于護理病歷，如人機對話制定護理計劃、電子體溫單、護理記錄、安全風(fēng)險評估、中西醫(yī)結(jié)合整體護理電子病歷、患者動態(tài)評估信息系統(tǒng)、以臨床路徑為基礎(chǔ)的電子病歷等［8-10］，使得護理電子病歷涵蓋的內(nèi)容越來越廣泛。護理電子病歷的應(yīng)用不僅改變了臨床護理記錄模式，也為護理管理者進行病歷質(zhì)量監(jiān)控提供了便利，并通過進一步將信息化數(shù)據(jù)采集終端延伸至病房，為打造數(shù)字化醫(yī)院奠定了基礎(chǔ)。

3 護理電子病歷系統(tǒng)的功能與內(nèi)容

3.1 護理電子病歷系統(tǒng)的功能 護理電子病歷提供的主要功能包括：實現(xiàn)患者生命體征的錄入與繪制，提供護理記錄的錄入、打印、查詢、提醒，完成電子醫(yī)囑的核對與執(zhí)行等功能。采用護理電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，一般應(yīng)為護士提供一個完整的電子病歷系統(tǒng)，通過不同子系統(tǒng)實現(xiàn)上述功能的協(xié)同應(yīng)用和數(shù)據(jù)共享。

3.2 護理電子病歷系統(tǒng)涉及的主要護理業(yè)務(wù)內(nèi)容 ①護理評估表單：即以結(jié)構(gòu)化模板與文本輸入相結(jié)合的方式對患者護理需求進行評估。評估內(nèi)容包括患者基本信息（如所在科室、姓名、性別、年齡、住院號、床號、入院診斷、入院時間、過敏史、家族史等）、專項護理評估表（如意識、生命體征、生活自理能力、營養(yǎng)狀況、心理狀況、疼痛及全身各系統(tǒng)評估等）等。②護理記錄單：是護理病歷的核心部分。為使護理記錄體現(xiàn)病情動態(tài)變化，常以結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化模板形式提供信息錄入。根據(jù)患者病情記錄的需要，護理記錄單分為一般護理記錄單、危重護理記錄單及單項護理記錄單（如體溫單、出入水量記錄單、血糖記錄單、心電監(jiān)護記錄單、Glassow昏迷評分、產(chǎn)程圖等）。③醫(yī)囑單：護士處理醫(yī)囑是臨床護理工作的一個重要組成部分。醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑兩類，內(nèi)容包括藥物、檢查和治療等。醫(yī)師下達電子醫(yī)囑后，護士通過護理電子病歷系統(tǒng)獲取、確認和執(zhí)行醫(yī)囑。④健康教育單：包括健康教育項目、措施、效果評價等，常以結(jié)構(gòu)化模板實現(xiàn)信息的錄入。⑤住院患者安全告知單：安全告知包括對病房管理、壓力性損傷、跌倒等防范措施的告知等。⑥手術(shù)記錄單：包括術(shù)前護理評估單、術(shù)中護理記錄單和術(shù)后護理記錄單等，常以結(jié)構(gòu)化模板形式提供信息錄入。⑦臨床護理決策：通過建立護理決策知識庫，實現(xiàn)患者護理危險因素的智能評判，如壓力性損傷風(fēng)險、導(dǎo)管意外風(fēng)險、營養(yǎng)風(fēng)險、肺動脈栓塞風(fēng)險、深靜脈血栓風(fēng)險篩查等，幫助護士客觀評估患者，篩選高風(fēng)險人群。

4 護理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問題

護理電子病歷系統(tǒng)在應(yīng)用中主要存在四類問題，即護理電子病歷本身的質(zhì)量缺陷、護理電子病歷系統(tǒng)安全機制不健全、電子病歷相關(guān)法律規(guī)范缺乏和電子病歷有效共享缺乏。

4.1 護理電子病歷本身存在設(shè)計缺陷 很多護理電子病歷的設(shè)計僅僅是對臨床護理工作的一個單純記錄，未能依托信息化優(yōu)勢反映出患者個體特點和病情動態(tài)變化，難以體現(xiàn)護理工作的質(zhì)量和專業(yè)內(nèi)涵。此外，在護理電子病歷使用中暴露出的不足還包括：未重視標準化規(guī)范的專科結(jié)構(gòu)化護理電子病歷模板應(yīng)用；護理電子病歷與醫(yī)生電子病歷、電子醫(yī)囑不一致，記錄內(nèi)容前后矛盾、機械化、不完整，記錄不及時或真實性有缺陷等。

4.2 護理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的安全機制不健全 電子病歷存在外部因素（如病毒感染、黑客攻擊等）、內(nèi)部因素（如故意對已確定或邏輯歸檔的病歷資料篡改、刪除等）和設(shè)備故障等導(dǎo)致的文件損壞、數(shù)據(jù)丟失，以及患者診療信息、隱私泄露等風(fēng)險［11］。個別護士在電腦操作完成后未及時退出登錄，其他護士直接在其登錄的窗口內(nèi)進行醫(yī)囑確認和信息錄入，出現(xiàn)白班、晚班、夜班都是同一護士簽名等情況［12］。 此外，護理電子病歷信息共享中因未制定完善的規(guī)則易造成患者隱私泄露，醫(yī)護人員未對打印出的紙質(zhì)病歷及時簽字或簽名不真實使之不受法律保護等，均導(dǎo)致護理電子病歷的安全性受到挑戰(zhàn)。

4.3 電子病歷的電子簽名應(yīng)用范圍有限 根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》，電子病歷必須進行有效的電子簽名才具有法律效力。而目前多數(shù)醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用中未配套應(yīng)用電子簽名，多采用電子病歷與紙質(zhì)病歷同步歸檔的“雙軌制”，即醫(yī)護人員將電子病歷記錄、整理、打印后簽字，并以紙質(zhì)版歸檔。故在病歷檔案質(zhì)量管理上仍然以紙質(zhì)病案為主，并沒有真正體現(xiàn)電子病案低耗、快速和便捷的優(yōu)勢［13］。

4.4 電子病歷的有效共享缺乏 雖然我國已建立了電子病歷術(shù)語集標準，規(guī)范了不同類型電子病歷的內(nèi)容，但對構(gòu)成內(nèi)容的概念尚未制訂統(tǒng)一的標準術(shù)語，甚至在同一家醫(yī)院中，不同科室的電子病歷表述中也存在術(shù)語標準不一致的問題，這也成為跨院電子病歷有效共享的較大障礙。護理電子病歷同樣存在此類問題，導(dǎo)致很難建立跨醫(yī)院的有效護理電子病歷數(shù)據(jù)庫，使得大量的護理數(shù)據(jù)資源不能被共享，造成信息資源的浪費。

5 護理電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)要求

5.1 護理電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)原則 護理電子病歷的開發(fā)應(yīng)注重從臨床需求出發(fā)、從頂層設(shè)計開始的原則，通過建立完善的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，不僅要能滿足功能需求，更要體現(xiàn)出數(shù)據(jù)共享、應(yīng)用協(xié)同、智能決策、多終端支持、關(guān)鍵節(jié)點精準采集等特點，并注重將護理數(shù)據(jù)的采集延伸到患者床邊，為實現(xiàn)數(shù)字化、智慧化醫(yī)院奠定良好基礎(chǔ)。

5.2 護理電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)及運行環(huán)境 ①系統(tǒng)運行環(huán)境及配置：護理電子病歷系統(tǒng)需面向不同類型終端提供支持，包括Windows下的電腦終端、安卓或iOS下的智能手機或PAD終端等，并須為床邊護理需求提供相應(yīng)的移動電源、移動網(wǎng)絡(luò)支持。②系統(tǒng)架構(gòu)：護理電子病歷系統(tǒng)一般應(yīng)采用三層架構(gòu)并實現(xiàn)接口的服務(wù)化，通過表示層、業(yè)務(wù)邏輯層、數(shù)據(jù)層的分離，使護理電子病歷能快速與不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和應(yīng)用協(xié)同。

5.3 護理電子病歷開發(fā)的關(guān)鍵點

5.3.1 建立并完善護理電子病歷知識庫 護士在日常醫(yī)療護理工作中會涉及大量相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)用，護理電子病歷系統(tǒng)的一個重要特征就是要建立臨床警示及決策支持。護理電子病歷知識庫包括：護理風(fēng)險評估知識庫、疾病診斷與治療知識庫、檢驗檢查指標解讀知識庫、藥品使用知識庫等。通過臨床決策輔助使護士在日常護理工作中能獲得及時的知識提示、質(zhì)控提醒、智能糾錯、分析反饋等，為臨床護理工作提供幫助與指導(dǎo)，并可有效減少醫(yī)囑處理與執(zhí)行中的錯誤。

5.3.2 簡化數(shù)據(jù)錄入方式 護理電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入需趨向簡單化，在進行數(shù)據(jù)錄入時采用智能模板、語音識別等技術(shù)，一方面可提高數(shù)據(jù)錄入的效率和準確性；另一方面采用結(jié)構(gòu)化的錄入方法，可將關(guān)鍵數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)元儲存，為后續(xù)的檢索和統(tǒng)計分析提供支持。

5.3.3 重視臨床護理信息的整合、統(tǒng)計與分析 護理電子病歷不應(yīng)僅單純實現(xiàn)將護理文書單純錄入信息系統(tǒng)的 “電子化”功能。臨床工作中需通過完善的護理電子病歷建設(shè)，實現(xiàn)對護理病歷信息的查詢、檢索及繪制趨勢圖等功能，以利于對護理質(zhì)量的分析和監(jiān)管，并在數(shù)據(jù)展示中采用更加直觀、生動和多樣化的圖表形式，旨在快速反映患者臨床狀況和護理質(zhì)量。

5.3.4 實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享 應(yīng)加速護理標準化術(shù)語的建設(shè)，在醫(yī)院不同系統(tǒng)中或者護理文書的多個表單之間，盡可能引用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)內(nèi)容、數(shù)據(jù)格式和術(shù)語集，更充分地使用所采集的數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)對臨床護理研究的支撐。

5.3.5 注重患者隱私保護 在技術(shù)上可采用數(shù)據(jù)脫敏、數(shù)字簽名等技術(shù)，以保證數(shù)據(jù)訪問的安全性，防止泄露患者隱私。

6 護理電子病歷建設(shè)的前景展望

6.1 發(fā)展全功能移動護士工作站 移動護士工作站的開發(fā)，可增加護理電子病歷的服務(wù)載體，進而方便護士在床旁直接采集患者的各項生命體征，或在床旁確認所執(zhí)行過的醫(yī)囑項目。同時，還應(yīng)不斷擴展移動護士工作站的功能覆蓋范圍，使護理文書記錄、護理風(fēng)險評估、健康教育和出院隨訪系統(tǒng)等業(yè)務(wù)操作從傳統(tǒng)的臺式電腦延伸到手持智能移動終端，真正體現(xiàn)護理電子病歷的便捷性。

6.2 推進結(jié)構(gòu)化護理電子病歷的應(yīng)用 完善護理電子病歷系統(tǒng)對結(jié)構(gòu)化電子病歷錄入、保存和檢索的技術(shù)支撐，一方面可增強護理電子病歷的可共享性，另一方面可幫助護士更高效地記錄護理病歷。

6.3 加強對護理電子病歷的質(zhì)量監(jiān)管 病歷質(zhì)量是電子病歷實現(xiàn)信息交流、資源共享的基礎(chǔ)，因此要不斷建立和完善護理流程和規(guī)范，建立病歷信息安全規(guī)范等一系列制度，如規(guī)范電子病歷錄入的時效性、應(yīng)用CA電子簽名、建立嚴格的電子病歷歸檔制度和電子病歷督查制度等。進一步建立護理電子病歷過程質(zhì)量監(jiān)管知識庫，應(yīng)用AI技術(shù)實現(xiàn)對護理電子病歷過程質(zhì)量的動態(tài)監(jiān)控，通過智能分析評判、設(shè)置報警提示等措施，不斷提高護理電子病歷的質(zhì)量，從而逐步實現(xiàn)電子病歷有效共享的目標。

6.4 建立護理標準化術(shù)語庫 標準化術(shù)語是護理電子病歷的重要組成部分。目前我國尚缺乏統(tǒng)一的、與國際接軌的臨床護理術(shù)語標準化體系，從而造成了護理記錄書寫模版及概念表達的多樣化，不利于電子病歷的規(guī)范及數(shù)據(jù)有效共享。因此，加快護理術(shù)語標準化的發(fā)展與建設(shè)，是目前我國護理信息學(xué)發(fā)展亟待解決的關(guān)鍵問題之一，也是推動護理信息數(shù)據(jù)共享及與國際交流的重要保障。國際護理實踐分類系統(tǒng)（International Classification for Nursing，ICNP） 是目前表達全面、應(yīng)用范圍廣、適用性強、研究最多的一種國際通用護理實踐術(shù)語系統(tǒng)。加強對ICNP的相關(guān)研究，根據(jù)國家、地區(qū)和醫(yī)院的級別建立一套適合于我國國情的標準化護理術(shù)語系統(tǒng)迫在眉睫。

6.5 加強護士培訓(xùn) 加強對護士法制觀念的培訓(xùn)，不斷提高護士的法律意識，嚴格管理信息系統(tǒng)的個人密碼和權(quán)限；同時還應(yīng)加強對護士正確和規(guī)范應(yīng)用護理電子病歷的培訓(xùn)，使護士能夠準確、及時、完整、客觀、真實、有效地撰寫護理電子病歷，確保護理電子病歷的高效運行。

（致謝：文章形成過程中，我院計算機中心的朱立峰軟件工程師給予了較多專業(yè)指導(dǎo)和建議，護理部干事蘇靜參與了部分資料的收集整理，在此表示真摯感謝！）