老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案的構建

單 娟，張 靜，顧海燕，彭 蕾 ，齊小文，張翠紅，許方蕾

（1.同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065；2.上海市第八人民醫院，上海 200235）

腰椎間盤突出癥是目前脊柱外科最常見的疾病，患者多借助手術治療來緩解癥狀［1］。60歲及以上老年患者因自身脊柱退行性病變，造成脊柱區域生物力學關系遭受破壞而導致腰椎間盤突出癥發病風險更高［2］。患者可由于手術、麻醉、長期臥床、抬臀活動受限、排尿方式改變等因素，出現不同程度尿失禁［3］。尿失禁不僅是軀體疾病，同時嚴重影響患者的身心健康和生活質量，且目前存在診斷、治療滯后現象［4］。癥狀管理理論由癥狀體驗、癥狀管理策略和管理效果組成。癥狀體驗包括癥狀感知、癥狀評價和癥狀反應。癥狀管理策略是指通過生物醫學、專業管理及自我照護策略來阻擋或延緩消極健康狀態的出現。管理效果可以通過功能狀態、情緒狀態、自我照護、醫療花費、生活質量、發病率和并發癥、病死率等方面來衡量［5］。本研究以癥狀管理理論為指導，構建一套科學、合理的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題管理小組 課題管理小組由10名護理人員組成，包括主任護師1名，副主任護師1名，主管護師3名，護師5名；其中，泌尿科護士2名，骨科護士3名，ICU護士1名，急診科護士1名，老年科護士1名，護理部干事2名。

1.2 構建初步護理方案 護理方案的初步構建包括2個步驟。①2017年6月—2018年5月，對收治于同濟大學附屬同濟醫院和上海市第八人民醫院的腰椎間盤突出行手術治療患者336例進行病例回顧。回顧發現，腰椎間盤突出行手術治療的患者中老年人占51.5%，術前有尿失禁癥狀占23.2%，術后有尿失禁癥狀占29.2%，但病例中對于此類患者排尿功能的康復鍛煉記錄較少。腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁癥狀的相關因素包括：疼痛、年齡、籍貫、分娩、合并癥、體重指數、麻醉、手術、腰突節段、鎮痛泵、留置導尿、吸煙等，提示在構建護理方案時應重點關注相關因素，以快速康復理論為指導，加強對排尿功能的康復訓練。②應用文獻研究法，對文獻進行檢索、篩選、審閱，掌握老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁癥狀的護理現狀。 以 JBI（Joanna Briggs Integration，JBI）2008 年版的文獻質量評價標準對納入的文獻質量進行評價。最終納入33篇文獻，其中A級文獻3篇，B級文獻30篇。結合上述步驟，初步擬定老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案（草案）［6-18］，以術前、術后早期、術后中長期時間軸為主線，共包括5個維度，其中，術前22個條目，術后早期27個條目，術后中長期26個條目，并發癥預控4個條目，隨訪3個條目，共83個條目。老年腰椎間盤突出患者尿失禁癥狀術前護理方案（草案），見表 1。

表1 老年腰椎間盤突出患者尿失禁癥狀術前護理方案(草案)

1.3 專家會議確定方案 根據本研究涉及的知識領域，同時遵循學術專家與管理專家、代表性與權威性相結合的原則，從同濟大學附屬同濟醫院骨科、泌尿科、康復科、護理部選取臨床教授、護理專家、康復醫師共10名專家作為咨詢對象。專家平均年齡（48.7±4.8）歲，平均工作年限（24.2±5.7）年；職稱：主任醫師4名，副主任醫師1名，主任護師1名，副主任護師2名，主管護師2名。會議資料包括致專家信、專家基本情況調查表及初步擬定的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案（草案）。會議由兩部分組成，初步擬定的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案（草案）結構是否合適；初步擬定的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案（草案）內的具體項目是否正確、是否需要補充或刪減。課題負責人組織專家對護理方案逐項進行討論，如遇疑惑，及時與專家進行確認，保證專家意見的準確性。會議后半程由課題組成員統計專家的意見結果，整理討論記錄，融合專家建議，并公布修改后的方案，專家再次討論，對方案內的條目舉手表決通過，最終確定老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。專家的一般情況，如性別、年齡、文化程度、專業技術職稱、工作范疇、從事專業年限等使用描述性分析。計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。應用 t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。應用專家權威系數（Cr）來表示專家的權威程度。

2 結果

2.1 專家權威程度 應用專家權威系數（Cr）表示專家的權威程度，包括專家判斷依據（Ca）和專家熟悉程度（Cs）兩部分內容 。專家權威系數（Cr）計算公式：Cr＝（Ca＋Cs）/2。專家權威系數≥0.7被認為是最低可接受信度，專家權威系數＞0.8表示專家權威程度較高［19］。本次專家會議經計算得出Ca值0.97，Cs值0.89，最終可得Cr值0.93，結果表明，專家在本研究領域的權威程度較高。專家基本情況，見表2。專家判斷依據自評結果，見表3。專家熟悉程度自評結果，見表4。

2.2 專家對老年腰椎間盤突出癥患者尿失禁癥狀護理方案的建議

2.2.1 方案結構 經專家會議討論，10名專家均認為以術前、術后早期、術后中長期、并發癥預控及隨訪5個方面作為方案結構是可行的。專家認為以入院時間軸為導向，每個階段實施有針對性的護理措施，促進患者排尿功能的恢復，在此基礎上將尿失禁常見并發癥的預控和出院隨訪加入方案，體現延續護理，同時可以更實用地指導患者出院后如何進行尿失禁并發癥預防、識別及護理。

表2 專家基本情況（N=10）

表3 專家判斷依據自評結果 （N=10）

表4 專家熟悉程度自評結果 （N=10）

2.2.2 方案內容 根據專家意見，共修改條目9條，增加條目3條，刪除條目3條。具體意見采納如下：（1）癥狀感知增加“跛行”,跛行是腰椎間盤突出癥患者神經壓迫的重要癥狀。（2）行為反應中增加“對廁所及失禁產品的需求”，因為尿失禁患者對廁所及失禁產品的需求較為迫切。（3）癥狀評價增加“1小時尿墊試驗”。專家認為國際尿失禁簡表評價尿失禁癥狀是主觀指標，應結合客觀指標進行評價，1小時尿墊試驗簡單、可行、經濟成本低。（4）刪除生物醫學部分的藥物治療，因在專業管理策略健康教育中包括藥物宣教，內容重復。（5）刪除手術治療的舉例，以免造成誤解。（6）刪除生理反應中失禁性皮炎，因失禁性皮炎一般是中長期的并發癥，該并發癥在術后表現會更加突出。（7）將健康教育中尿失禁相關因素修改為危險因素控制。（8）排尿管理中解尿修改為床上排尿。（9）排尿管理中建立排尿功能康復訓練手冊修改為患者記錄排尿功能康復訓練手冊，護士建立患者排尿功能康復檔案。老年腰椎間盤突出癥患者尿失禁癥狀術前護理方案，見表5。

3 討論

3.1 構建老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案的可靠性分析 本研究通過文獻研究掌握了老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理的實際情況和臨床需求。最終納入護理方案構建的證據質量均較高。本研究參考了歐洲泌尿外科學會制訂的尿失禁評估及非手術治療指南（2018）［18］及中華醫學會婦產科學分會制訂的女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）［6］中的內容，保證了最終構建方案的科學性與合理性。同時，運用專家會議法對初步方案進行補充、修訂，有效確保方案的可靠性和實用性。專家會議修訂后最終確定老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案包括5個維度，其中，術前23個條目，術后早期28個條目，術后中長期28個條目，并發癥預控4個條目，隨訪3個條目，共86個條目。

表5 老年腰椎間盤突出癥患者尿失禁癥狀術前護理方案

3.2 老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案體現系統性 該方案以癥狀管理理論為指導，具有系統性與實用性。癥狀管理模型最初是由美國加利福尼亞大學護理學院癥狀管理教研組成員在1994年共同創建，并于2001年和2008年進行了2次更新，2008年正式更名為癥狀管理理論。癥狀管理理論是一個中域理論和過程導向理論，描述了癥狀管理是一個多維的過程。該理論具有清晰性、一致性、精確性、邏輯性、真實性和應用性等優點［5］。本研究方案通過癥狀體驗、癥狀管理策略及管理效果環節來進行有效管理。每個維度，術前、術后早期、術后中長期管理各自均有側重點和針對性。

3.3 老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案體現全程性 尿失禁癥狀是一種慢性癥狀，需要進行長期的的管理與干預，由于患者住院時間短，在出院后仍出現不同程度的健康問題，且醫、護、患往往注重術后近期療效，術后中遠期康復指導普遍缺乏，導致尿失禁的復發率高、遠期康復效果不佳［20-21］。本研究中，護理方案對患者排尿功能的管理貫穿術前、術后早期、術后中長期，同時將尿失禁常見并發癥的預控及出院隨訪的落實也納入方案，體現了延續照護的理念，加強了患者居家階段對尿失禁的自我照護能力，以便更好地改善尿失禁癥狀的遠期康復效果。

4 小結

本研究構建的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術期尿失禁護理方案，重視系統、全程、個體化護理，有助于提高脊柱外科護理質量，有助于患者圍手術期得到有效的康復和護理，促進了患者排尿功能的恢復，提高了患者的生活質量。