社區糖尿病護理門診干預對提高患者授權管理能力的效果

武春梅，褚麗萍

（上海市松江區車墩鎮社區衛生服務中心，上海 201611）

2013年，我國慢性病及其危險因素監測顯示，18歲及以上人群糖尿病發病率為10.4%［1］。研究表明，糖尿病患者自我管理行為良好者僅占9.2%，且大部分患者過度依賴藥物和飲食控制血糖水平，忽略了血糖監測和足部護理等其他自我管理措施的重要作用［2-3］。授權在健康促進中的定義為幫助患者發現和發展其內在潛力，從而對自己的生命負責的過程。患者自己決定需要解決的問題和學習內容，患者的行為改變是自身激發的［4-5］。美國糖尿病協會《糖尿病自我管理教育國家標準》（2007版）中指出，糖尿病自我管理教育已從傳統的說教式轉變為以授權為基礎的模式［6］。本研究通過調查分析糖尿病護理門診和社區常規隨訪糖尿病患者授權能力和自我管理行為能力的現狀，探討社區糖尿病護理門診干預對提高患者授權管理能力的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利整群抽樣法，選取2016年3月—2018年3月就診于本社區衛生服務中心的2型糖尿病患者120例。納入標準：參照2017版中國2型糖尿病防治指南中WHO（1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態分類標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或葡萄糖耐量試驗2 h或隨機血糖≥ 11.1 mmol/L；胰島素抗體GAOA陰性，確診為 2型糖尿病6個月以上；年齡20～80歲；居住在本研究的社區范圍內；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：妊娠期；甲狀腺功能亢進未控制或甲狀腺功能減退；患有腫瘤，且近半年內接受過化療或放療；急性疾病發作期；存在精神異常或精神疾病史；存在嚴重視聽障礙。以接受糖尿病護理門診教育的60例為觀察組，以社區常規隨訪的60例為對照組。觀察組中，男39例，女21例；年齡29～75歲，平均年齡（58.6±9.4）歲；學歷：中學及以上29例，小學及以下31例；婚姻狀況：已婚51例，未婚4例，喪偶5例；糖尿病病程：≤10年54例，11～20年3例，＞20年3例；治療方式：口服糖尿病藥物41例，注射胰島素19例。對照組中，男36例，女24例；年齡30～77歲，平均年齡（57.3±9.7）歲；學歷：中學及以上31例，小學及以下29例；婚姻狀況：已婚52例，未婚1例，喪偶7例；糖尿病病程：≤10年 53例，11～20年 5例，＞20年 2例；治療方式：口服糖尿病藥物38例，注射胰島素22例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。對照組根據國家基本公共衛生服務規范 （第3版）中關于2型糖尿病患者健康管理服務規范的服務內容，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。觀察組在對照組社區常規隨訪的基礎上，增加糖尿病護理門診教育。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病護理門診教育

1.2.1.1 組建團隊 本社區衛生服務中心組建了糖尿病護理門診健康教育團隊，包括組長糖尿病管理護士1名，副組長全科醫師1名，成員社區護士4名，心理咨詢師1名。

1.2.1.2 授權教育 糖尿病護理門診健康教育團隊中的2名護士每周二上午開設糖尿病護理門診，對首次就診的患者進行基于病情評估和授權理論量表的資料收集。根據得分情況采用2型糖尿病患者生活方式自我管理處方，從生活方式管理、營養治療、運動治療、血糖監測、知識學習5個方面，和患者討論需要解決的問題和學習內容，制訂1～2個月的短期處方目標。

1.2.1.3 自我管理小組教育 觀察組分為三批各20例，成立糖尿病護理門診患者自我管理小組，每批開展6次糖尿病患者主題活動，主題包括飲食、運動、血糖監測、藥物、足部檢查等。同時，鼓勵患者參與護理門診個體化教育、糖尿病大課堂講座、社區志愿活動、社區健步行體驗活動等，以改善對糖尿病的認識，促進小組成員間建立良好的互動關系。

1.2.2 調查方法 應用一般資料調查問卷、授權理論量表（Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form，DES-DSF）、糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA）進行問卷調查。共發放問卷120份，回收有效問卷120份，有效回收率100%。

1.2.2.1 一般資料調查問卷 該問卷由研究者自行設計，包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程及治療方式等。

1.2.2.2 授權理論量表 （Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form，DES-DSF） 該量表由 DES量表簡化形成，分為5個問題，每個問題分值為1～6分，1分表示“從未”，6分表示“總是”。該量表總分為5～30分；得分越高，說明其授權能力越強。該量表得分18～30分，設定2個月的目標；得分5～17分，設定1個月的目標。

1.2.2.3 糖尿病自我管理行為量表 （Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA） 該量表由 Toobert編制，孫勝男等翻譯、修訂，分為6個維度共11個條目，包括飲食、運動、血糖監測、足部護理、遵醫囑服藥、吸煙；每個條目用0～7分表示，以過去7 d內從事自我管理活動的天數作為該條目的分數；除吸煙這一維度外，其他各維度分值越高，表示自我管理行為越好。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述。計數資料以頻數、構成比描述。應用配對樣本t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者授權理論量表得分 見表1。

2.2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 見表2。

3 討論

3.1 社區糖尿病護理門診的現狀與作用 作為上海郊區的松江區車墩鎮，居民普遍存在文化程度較低、生活方式不健康，而慢性疾病的發生與生活方式息息相關。2016年3月，本社區衛生服務中心開設了松江區首家社區糖尿病護理門診，經過2年的運營，社區居民的授權能力、自我管理能力均有明顯改善。研究顯示［7］，護理門診的設立是高級護理實踐的一種創新形式，護士不進行疾病的診斷和治療，而是應用整體護理理念與患者共同合作，保持、促進患者的健康狀況。社區糖尿病護理門診的有效開展是社區優質護理的創新與延伸，是對社區常規護理隨訪服務方式的新突破。護理門診建設可帶動社區全科護士向專科護士轉型，以“一專多能”護士隊伍的培養，提高社區護理的整體水平，有利于在“1+1+1”家庭醫師簽約制中突顯出社區護理的功能定位。

表1 兩組患者授權理論量表得分 （分，）

表1 兩組患者授權理論量表得分 （分，）

注：t=40.942，P＜0.001

組別 條目 總分 平均得分 得分排名觀察組(n=60) 1.告訴別人如何幫助您更好地防治糖尿病 313 5.22±0.87 3 2.嘗試不同的方式更有效地防治您的糖尿病 314 5.23±0.96 2 3.在需要時請求支持以幫助防治您的糖尿病 285 4.75±1.36 4 4.自行尋找防治糖尿病所需的信息 278 4.63±1.44 5 5.參加社區活動改善對糖尿病患者的護理 346 5.77±0.50 1對照組(n=60) 1.告訴別人如何幫助您更好地防治糖尿病 161 2.68±1.14 2 2.嘗試不同的方式更有效地防治您的糖尿病 141 2.35±1.07 3 3.在需要時請求支持以幫助防治您的糖尿病 115 1.91±1.03 5 4.自行尋找防治糖尿病所需的信息 116 1.93±1.19 4 5.參加社區活動改善對糖尿病患者的護理 173 2.88±1.55 1

表2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 （分，）

表2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 （分，）

注：t=2.812，P=0.018

組別 條目 總分 平均得分 得分排名觀察組(n=60) 1.按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數？ 353 5.88±1.12 2 2.每日攝入水果、蔬菜達5種及以上的天數？ 298 4.97±1.64 7 3.攝入油膩食物或全脂奶制品的天數？ 301 5.02±1.75 6 4.進行持續時間＞30 min的運動情況（包括散步） 344 5.73±1.35 3 5.進行中等強度活動的情況（包括快走、游泳、騎車等） 341 5.68±1.35 4 6.進行血糖監測的天數？ 107 1.78±1.75 10 7.完成適合自身狀況的血糖監測次數的天數？ 130 2.30±1.77 9 8.仔細檢查自己腳部有無問題的天數？ 257 4.28±1.39 8 9.檢查鞋子內部有無異物、平整、舒適情況的天數？ 303 5.10±1.97 5 10.按醫師要求正確服用藥物的天數？ 391 6.52±1.13 1 11.您是否吸過煙？ 63 1.05±2.52 11對照組(n=60) 1.按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數？ 235 3.92±1.53 5 2.每日攝入水果、蔬菜達5種及以上的天數？ 196 3.61±1.86 6 3.攝入油膩食物或全脂奶制品的天數？ 242 3.97±1.77 3 4.進行持續時間＞30 min的運動情況（包括散步） 289 4.82±1.57 2 5.進行中等強度活動的情況（包括快走、游泳、騎車等） 185 3.08±1.63 7 6.進行血糖監測的天數？ 59 0.98±1.42 9 7.完成適合自身狀況的血糖監測次數的天數？ 47 0.78±0.76 10 8.仔細檢查自己腳部有無問題的天數？ 63 1.05±1.06 8 9.檢查鞋子內部有無異物、平整、舒適情況的天數？ 238 3.97±1.56 4 10.按醫師要求正確服用藥物的天數？ 332 5.53±2.09 1 11.您是否吸過煙？ 206 3.43±3.35 11

3.2 社區糖尿病護理門診可提升患者的授權能力 授權教育不僅為患者提供糖尿病基礎知識和自我管理技巧，更注重社會和心理方面的持續支持,保障患者對疾病終身的自我管理，可提高糖尿病教育的效果［8］。授權原理側重于教育過程中具體教育方法的應用，激發患者使其自主有效地管理自身行為，幫助患者學會控制行為并培養內在驅動力，與患者共同制訂符合個體的正確策略［9］。本研究顯示，觀察組通過社區糖尿病護理門診的個體化整合式教育，其授權能力較對照組有顯著提高，差異有統計學意義。觀察組因在授權能力上有明顯改善，更愿意交流、分享疾病心得體會，讓患者自主選擇改變行為方式，更好地管理自身的糖尿病，表明在評估授權得分的前提下，開展針對性的自我行為管理方式，效果更為精準。

3.3 社區糖尿病護理門診可提高患者的自我管理能力 糖尿病是一種目前尚無法治愈的終身慢性疾病，良好的自我管理能力成為延緩疾病進展、改善健康行為和提高生活質量的重要影響因素［10］。本研究顯示，糖尿病患者通過社區糖尿病護理門診的個體化整合式教育和自我管理小組等活動，在“仔細檢查自己腳部有無問題”“進行中等強度活動的情況 （包括快走、游泳、騎車等）”“按醫師要求正確服用藥物”等方面具有顯著改善。而“進行血糖監測的天數”“進行持續時間＞30 min的運動情況（包括散步）”“攝入油膩食物或全脂奶制品的天數”等方面差異不明顯；血糖監測方面可能由于社區居民文化程度及經濟能力較低、認為自測血糖較麻煩等因素；攝入油膩食物或全脂奶制品方面可能由于風俗習慣、飲食習慣上存在差異；30 min持續運動方面可能由于社區居民了解了每日步行6000步的健步宣傳內容。本研究結果明確了社區糖尿病護理門診健康教育團隊今后的針對性健康教育內容，有助于進一步制訂社區糖尿病健康管理的明確目標和計劃。

4 小結

糖尿病是一種終身的慢性疾病，疾病的全程、良好管理需要探索更為精準的管理方式［11］。本研究顯示，社區糖尿病護理門診可提高患者授權能力和自我管理水平。應用授權理論量表評分進行針對性的糖尿病健康教育是社區糖尿病護理門診精準教育的方向。