早產兒PICC導管異位情況與影響因素分析

徐 微，王 楠，徐業芹，丁 培，顧 瑞，劉蓓蓓

（南京醫科大學附屬婦產醫院，江蘇 南京 210004）

靜脈輸液治療是早產兒較常見的治療方法，而住院期間反復的外周靜脈穿刺一方面會增加患兒疼痛，另一方面反復的疼痛刺激也可導致后期患兒出現認知、情感、運動、社會適應能力等多方面的功能障礙［1］。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)為目前新生兒科應用較為廣泛的輸液通路，且具有操作簡單、方便，安全性高、可長期留置等優點，對減少反復靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦、保護患兒血管有重要價值［2］。但PICC置管后可能會出現靜脈炎、血行感染、導管異位/移位等并發癥。其中，導管異位的發生率超過20%，甚至高達60%［3］。異位導管可引起輸液外滲，導致靜脈炎、血管堵管、血栓形成等［4］。如何有效降低PICC導管異位的發生成為目前國內外護理學者急需解決的難題。目前，國內針對早產兒PICC導管異位的研究相對較少。本研究通過分析2017年4月—2019年2月于我院置入PICC導管早產兒的導管異位情況及其影響因素，并探討置管長度與體質量的相關性等，以期為提高早產兒PICC置管的安全性與可靠性提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年4月—2019年2月于本院新生兒監護室行PICC置管術的早產兒80例。納入標準:在本院行PICC置管；置管操作由本院護士完成；簽署PICC置管知情同意書；置管時胎齡＜37周。排除標準：相關臨床資料缺失者；患兒生存時間在1周以內者。本研究獲得醫院倫理委員會批準。80例新生兒中，男40例，女40例；胎齡 26.0~36.5周，平均胎齡（31.0±2.2）周；體質量 340~2950 g，平均體質量（1488.0 ± 380.0） g。

1.2 PICC置管的實施

1.2.1 PICC置管方法 ①測量置管長度：采用傳統的體表測量法,即使患兒平臥,頭保持中立位,將患兒手臂外展與軀干成90°,測量從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節,再向下反折至第3肋間的長度確定為置入導管的長度［5］。②選擇導管型號：在輸液速度允許的情況下，選擇最小、最細型號的導管穿刺。③確定穿刺部位：根據置管前相關評估，上肢靜脈選擇貴要靜脈，下肢靜脈選擇腘靜脈進行穿刺。

1.2.2 置管位置判斷標準 于置管后接通輸液系統之前進行觀察判斷。①上肢置管導管異位的判定方法：X線攝片顯示導管尖端未在上腔靜脈位置而是處于頸內靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈以及其他血管內的位置上；②下肢置管導管異位的判定方法：X線攝片顯示導管尖端未在下腔靜脈位置，而是處于肝靜脈、腸靜脈、腸系膜靜脈以及其他血管內的位置上。

1.2.3 質量控制 ①穿刺：均由具有5年以上新生兒科工作經驗的臨床護士完成，且均接受了為期3個月的院內培訓，并獲得PICC穿刺資質；②數據收集：在充分查閱國內外文獻的基礎上對數據收集標準進行統一；研究實施前對數據收集人員進行統一培訓，考核合格后方可進行資料收集；具體實施中要求護士將所獲得的資料及時記錄在PICC護理記錄單和此次研究相關記錄表上；③數據錄入：數據資料雙人核對后錄入。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差描述；計數資料用例數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗比較；采用條件Logistic回歸分析探討早產兒PICC導管異位的影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 80例早產兒PICC置管異位情況 見表1。

2.2 早產兒PICC導管異位原因的單因素分析 見表2。

2.3 早產兒PICC導管異位的多因素Logistic回歸分析 以是否發生PICC導管異位為因變量(是設定為1，否設定為0)，將置管時早產兒的胎齡、日齡、體質量、置管部位、置管時有無機械通氣、置管外露長度作為自變量。自變量賦值方法：置管前有無機械通氣：1=有，0=無；置管部位：0=貴要靜脈，1=腘靜脈；胎齡、日齡、體質量、外露長度以實測值選項賦值。結果顯示，置管時胎齡≤32周、日齡≤3 d、體質量≤1500 g，置管時行機械通氣、置管部位為上肢（貴要靜脈）、置管外露長度＞2 cm此6項為早產兒PICC導管異位的獨立影響因素，見表3。

表2 早產兒PICC導管異位原因的單因素分析

2.4 PICC導管置入深度與早產兒體質量的相關性分析PICC置管無異位的早產兒置管深度與體質量的相關性。結果可見，經上肢貴要靜脈成功置管的25例患兒體質量與置管深度呈正相 （r=0.697，P<0.001）；經下肢腘靜脈成功置管的39例患兒體質量與置管深度也呈正相關（r=0.811，P<0.001）。

3 討論

3.1 早產兒PICC導管異位的影響因素分析

3.1.1 置管靜脈 研究結果表明，在早產兒PICC置管中，經貴要靜脈置管的異位發生率較經腘靜脈置管異位發生率更高，與相關研究結果［6］一致。有研究指出，PICC置管導管到位率最高的前兩條靜脈分別為貴要靜脈和腘靜脈［7］，且上肢PICC置管的導管異位發生率較下肢更高。可能是因為經上肢貴要靜脈到達上腔靜脈，需經過靜脈角，在夾角角度較大的情況下容易引起導管置入時發生異位［8］。

表1 80例早產兒PICC置管異位情況 ［n（%）］

表3 早產兒PICC導管異位的多因素Logistic回歸分析

3.1.2 置管時患兒體質量與胎齡 研究結果顯示，納入研究的80例早產兒平均胎齡（31.0±2.2）周，平均體質量（1488.0±380.0）g，且不同胎齡，不同體質量早產兒PICC導管異位發生率差異有統計學意義（P<0.05）。置管時胎齡≤32周，體質量≤1500 g是導管異位的獨立影響因素之一。早產兒或未成熟兒是指胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒,其出生體質量大部分在2500 g以下［9］。早產兒因其體質量偏低，多數身長較正常足月兒短且靜脈長度也較短，間接影響了PICC置管長度，從而影響導管異位的發生率［10］。但具體影響機制尚需進一步探索與研究。

3.1.3 置管時患兒日齡與機械通氣情況 研究結果顯示，置管時不同日齡早產兒 PICC導管異位發生率的差異有統計學意義（P<0.05），置管時日齡≤3 d是異位發生的獨立影響因素之一。置管時日齡≤3 d的患兒出生后內環境不穩定，水腫較為嚴重，組織含水量高，血管走形欠清晰，易引起置管長度測量偏差［11］。同時置管時行機械通氣的患兒病情一般較重，患兒體位受限，轉動頭部等動作可能會受到影響，不利于穿刺置管時的體位擺放，繼而易出現導管異位。

3.2 PICC導管置入長度與患兒體質量呈正相關 本研究結果顯示，經上肢貴要靜脈和經下肢腘靜脈置入PICC導管的患兒中，置管深度與體質量均呈正相關（P<0.05）。但由于此次究納入的樣本例數較少，故該結果仍有待增大樣本量進一步證實。

4 小結

早產兒行PICC置管是目前臨床較為常用的靜脈通路維持方式，能有效減少外周靜脈穿刺次數，提高臨床治療效率［12］。正確的導管尖端位置是保證PICC正常使用的重要條件之一［13］，而置管后導管位置受到多種因素的綜合影響，能否確保導管位置的準確性是提高治療效果的前提［14］。管理層應做好PICC專科護士培訓，護士應盡可能準確評估置管長度、進行多學科協作，積極預防并及時發現導管異位的發生。