注冊護士中結構授權、心理授權和組織承諾感相關關系的系統評價

護理人員作為醫院人力資源的重要組成部分，在維持醫院的運轉和發展中有著不可忽視的作用。然而，護理人員短缺一直是世界各地醫院面臨的難題，與工作滿意度較低，組織承諾感弱及職業倦怠感有關[1]，這將進一步影響到護理質量、病人安全，阻礙護理行業發展。為了維持護理隊伍的相對穩定性，除了薪酬獎金福利等形式的激勵手段外，醫院管理者還積極推行管理上的革新，授權就是其一。

授權這一概念起源于20世紀60年代西方的社會意識形態及20世紀70年代的自助、自立觀點，是管理上的挑戰及克服權力的下放[2]。授權主要分為結構授權和心理授權。結構授權由美國管理學家Kanter提出，指管理者通過為員工創造良好的工作環境，提供發展機會，從而使員工獲得完成工作所需的資源、信息，包括機會、信息、支持和資源4個層次[3]。在結構授權的基礎上，Conger和Thomas提出了心理授權，主張從員工的內在心理活動關注授權，只有在員工感受到被授權時，其內在的主動性才能被激發，產生態度及行為上的改變，真正達到授權。心理授權包含4個維度：工作意義、自我效能、自主性和影響[4]。

組織承諾最初由美國社會學家Becker提出，指員工隨著對組織投入的增加而不得不留在該組織的一種心理現象，表明了員工對組織的態度，也是組織檢驗員工對其忠誠度的指標[5]，是最強和最能直接影響離職意愿的變量，能較好地預測員工流動率，是對組織整體更全面、長久的反映[6]。組織承諾包括5個方面：感情承諾、規范承諾、理想承諾、經濟承諾和機會承諾。有研究顯示，通過提高護士對心理授權和結構授權的感知，可以提高護士的組織承諾水平，進一步降低離職率[7]。因此，為了探討注冊護士中結構授權、心理授權和組織承諾感的相關性，本研究在文獻綜述的基礎之上，對有關注冊護士中結構授權、心理授權和組織承諾感之間關系的有關研究結果進行系統評價，為更好地穩定護理隊伍和緩解護士人才緊缺與流失提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結合的方法，以英文檢索詞“organizational commitment or organizational loyalty”“structural empowerment”“psychological empowerment”“nursing empowerment”計算機檢索the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)、PubMed、Web of Science數據庫。以中文檢索詞“護理授權/結構授權/心理授權”“組織承諾/組織歸屬感/組織忠誠”檢索中國知網、維普數據庫和萬方數據庫。同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索時限均為建庫至2019年5月22日。文獻檢索步驟為：①在Cochrane圖書館和JBI(the Joanna Briggs Institute)圖書館中檢索是否有相關的系統評價和臨床實踐指南；②在中國知網、PubMed等中英文數據庫中檢索相關的原始論文，并對所查詢到的論文文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻的檢索詞；③運用所有相關的主題詞和自由詞進行所有相關數據庫的檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；④通過所檢索到的論文后列出的參考文獻進行進一步檢索。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象為在院正規注冊護士。②研究設計為現況調查。③研究變量為結構授權、心理授權與組織承諾。④采用工作效能條件問卷(CWEQ-Ⅱ)、心理授權量表(PES)和組織承諾量表(OC)來評定授權水平和組織承諾程度。CWEQ-Ⅱ由Laschinger等[8]在工作效能條件量表(CWEQ)的基礎上優化形成，該量表共6個維度、19個條目，6個維度為機會、信息、資源、支持、正式授權及非正式授權，分別從不同角度描述結構性授權的組織條件。量表得分越高，表示護士所得到的結構性授權水平越高，臨床護理環境越有利于護士的工作。PES由Spreitzer[9]編制，該量表包括工作意義、自我效能、自主性和影響4個維度，每個維度3個條目，量表得分越高，表示護士心理授權水平越高。OC由Meyer等[10]編制，包括3個維度(情感承諾、繼續承諾和規范承諾)、18個條目。⑤結局指標為變量之間的相關關系，采用Pearson相關系數(r值)來表示授權和組織承諾之間的相關關系。⑥文種限中、英文。

1.2.2 排除標準

①研究對象為進修、返聘護士；②數據不完整的文獻。

1.3 資料提取

由2名經過循證護理系統培訓的評價員根據納入和排除標準獨立篩選文獻，而后交叉核對，對難以判斷的文獻在獲取全文后進一步篩查，如遇分歧，通過討論或咨詢第三方裁決。為避免主觀偏倚，文獻篩選時隱藏作者姓名、文獻發表來源，如刊物名稱、年份及國家等信息。將收集到的文獻進行特征編碼，包括作者信息、樣本量、發表時間、研究測量量表等。

1.4 質量評價

由2名評價員參照JBI評價手冊的質量評價標準對每篇文獻進行質量評價。JBI對描述性研究的質量評價包含9個條目，但由于本研究的文獻研究不涉及對照組及隨訪情況，所以將相關評價條目去除，剩余7項評估內容，包括隨機抽樣方法的采用、樣本納入標準的界定、對混雜因素的確定和控制、采用客觀標準進行結果測評、失訪對象結局的分析、結果測評的可信度、資料分析方法恰當與否。

1.5 統計學方法

采用Pearson相關系數(r值)來表示變量之間的相關關系，當r<0.5時可能服從正態分布，r>0.5時則不服從。Fisher提出利用Fisher′Ztransformation公式進行轉換，可將相關系數r轉換為正態分布變量Z[11]，由于本研究是基于Pearson相關系數的Meta分析，因此可以利用Fisher′Ztransformation公式進行轉換，具體轉換公式如下：

(1)

(2)

(3)

采用RevMan 5.3軟件進行統計學分析，數據轉換利用Excel 2010軟件進行計算。對結局變量為相關系數r值的資料采用以上公式進行轉換，得到Fisher′Z值和標準誤(SE)。利用RevMan 5.3軟件進行倒方差法得出summary Fisher′Z值[12]，最后利用公式(3)得出相關系數的合并效應值summaryr值，以綜合評價授權與組織承諾之間的相關關系。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2≤50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型；如果P≤0.1，I2>50%可選用隨機效應模型。通常情況下，通過相關系數r的絕對值取值范圍來判斷變量的相關強度：0.8～<1.0表示極強相關；0.6～<0.8表示強相關；0.4～<0.6表示中等程度相關；0.2～<0.4表示弱相關；0.0～<0.2表示極弱相關或無相關。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢文獻549篇，按照納入、排除標準最終納入文獻12篇[7,13-23]，其中中文6篇，英文6篇，涉及5 023名研究對象，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況(見表1)

表1 納入研究的一般情況

注：①為CWEQ-Ⅱ；②為PES；③為OC

2.3 納入研究的質量評價(見表2)

表2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析結果

12篇文獻中僅有7篇[13,16,18-20,22-23]數據完整，質量較高，可以合并進行定量分析。其余的5篇[7，14-15,17,21]由于數據缺失無法合并，將僅作定性分析。由于每篇研究重點不同，并非所有研究同時對結構授權、心理授權與組織承諾感的關系開展探討，因此進行亞組分析，分為兩組：①關于結構授權與組織承諾感的相關關系；②關于心理授權與組織承諾感的相關關系。

2.4.1 結構授權與組織承諾感的相關性

5篇文獻[18-20,22-23]描述了結構授權與組織承諾感的關系，其中Ahmad等[18]對馬來西亞和英國兩家醫院的護士進行調研，在此分開探討進行Meta分析，結果顯示，研究間統計學異質性較大(I2=95%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型合并分析。Summary Fisher′Z=0.43，95%CI(0.25，0.61)，P<0.000 01，差異有統計學意義。經計算轉化得出summaryr值為0.41，表明結構授權與組織承諾感呈中等程度相關。詳見圖2。

圖2結構授權與組織承諾感相關性的Meta分析

2.4.2 心理授權與組織承諾感的相關性

4篇文獻[13,16,18,20]描述了心理授權與組織承諾感的關系，進行Meta分析，結果顯示，研究間統計學異質性較大(I2=91%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型合并分析。Summary Fisher′Z=0.62，95%CI(0.43，0.81)，P<0.000 01，差異有統計學意義。經計算轉化得出summaryr值為0.55，表明心理授權與組織承諾感呈中等程度相關。詳見圖3。

圖3心理授權與組織承諾感相關性的Meta分析

2.4.3 發表偏倚及敏感性分析

由于該研究納入的文獻數量有限，納入分析的文獻方法學質量總體一般，不能排除偏倚性的存在，故對本研究各項觀察指標隨機和固定模型進行比較，發現兩組模型合并的Fisher′Z及95%CI無本質性改變。因此認為此Meta分析穩定性較好，可合并分析。

2.5 定性分析

2.5.1 結構授權、心理授權與組織承諾感的相關性

12篇研究中3篇文獻[7,18,20]探索了結構授權、心理授權對組織承諾感的影響，研究表明，結構授權、心理授權均與組織承諾感相關。Ahmad等[18]和Ibrahem等[20]的研究同時表明心理授權對組織承諾感的影響更強烈，因為對于護士而言，支持關懷、人性化服務、情緒安撫和心理授權更為重要且有效。

2.5.2 結構授權與組織承諾感的相關性

12篇文獻中5篇文獻[14,17,19,22-23]是關于結構授權

與組織承諾感相關關系的研究，5篇文獻[14,17,19,22-23]均通過Pearson相關性分析發現，結構授權6個因子得分從高到低依次是機會權力、支出權力、資源權力、非正式權力、信息權力和正式權力。袁芳等[14]調查低年資護士發現略有差異，結構授權中非正式權力得分最高，其他相同。組織承諾感各維度中經濟承諾、情感承諾、規范承諾得分較高，理想承諾、機會承諾略低。結構授權與護士組織承諾均呈較強相關。董寧等[7]還發現在控制了人口統計學和心理授權變量后，結構授權中的正式權力和資源權力對組織承諾具有顯著性預測作用。與Eskandari等[19]的研究一致，正式權力與組織承諾感相關(r=0.372)，同時Eskandari等[19]研究得出低授權組在大多數方面的組織承諾得分較高，意味著低程度的結構授權并不必然導致較低的組織承諾，但高程度的結構授權增加了護士的組織承諾。

2.5.3 心理授權與組織承諾感的相關性

12篇研究中4篇文獻[13,15-16,21]是關于心理授權與組織承諾感相關關系的研究，4篇文獻[13,15-16,21]均顯示護士心理授權4個因子中自我效能、工作意義得分較高，自主性、工作影響稍低。國外護士中自主性對組織承諾有較強預測作用[20]，國內護士中工作意義和工作影響對護理人員整體組織承諾具有預測力，其中工作意義的預測力大于工作影響，且工作意義對組織承諾中除機會承諾之外的其他4個因子都有顯著預測力[21]。Ahmad等[18]對馬來西亞和英國護士展開跨文化研究發現，馬來西亞護士感受到更多的授權，對組織有著更強的投入和歸屬感，但工作滿意度低于英國護士(授權得分為中等水平)。這說明授權存在文化差異，并不能在所有國家產生相同效果，可能受到文化、組織制度、政策或國家現況等影響。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

注冊護士中授權與組織承諾感相關性的研究為描述性研究，研究對象是否采用隨機抽樣、研究中的混雜因素控制對研究結果影響不大，且納入文獻的研究對象一般狀況的基線水平相差較小。然而篩選出來的文獻存在方法學、統計學上的異質性，結果數據形式存在差異，最終合并進行Meta分析的僅7篇[13,16，18-20,22-23]，故另對所有文獻進行定性的亞組分析，分別從結構授權和心理授權兩方面展開，研究其與組織承諾感的相關關系。

3.2 授權與組織承諾感的相關關系

研究結果顯示，結構授權、心理授權均與組織承諾感存在正相關關系。心理授權的相關性(summaryr=0.55)相對結構授權(summaryr=0.41)較強，提示國家要立足本國國情、護理行業的發展實況，在推行授權管理創新時，重視心理授權的作用，從內在層面加強對護士的支持與關懷，強化組織承諾感。結構授權里資源權力、正式權力影響較大，啟發護理管理者在工作中要敢于授權、大膽授權并合理授權，為護士創造良好的工作環境，及時配備充足物資，跟上臨床的步伐，提供豐富的學習和晉升機會，合理排班，為護士打造堅實的后盾。國內護士心理授權方面工作意義和工作影響與組織承諾感相關性較強，管理者要推動護士積極參與到科室建設、醫院建設中來，增強護士的思想文化內涵與自身修養，提升組織感和團體意識，鼓勵其發揮個人的主觀能動性，將個人價值的實現與團體發展相結合。研究表明，組織承諾感中經濟承諾、情感承諾、規范承諾得分較高，理想承諾、機會承諾略低。說明醫院在提供進修培訓學習機會、鼓勵人才發展、幫助樹立個人目標、發揮專長等方面有很大的提升空間。

3.3 局限性

①本研究評價維度單一，只分析了相關性的1個指標，即Pearson相關系數；②只檢索了公開發表的文獻，缺少灰色文獻的證據，可能會造成潛在的發表偏倚；③文獻語種僅限于中英文，其他語種相關文獻未納入。

3.4 對未來研究的啟示

關于護士組織承諾感的研究大多為現況調查，為改善現狀，未來還需要進一步探索，對相關因素進行干預，以提高護士組織承諾感，穩定護理人才隊伍。