積極關注技術對改善抑郁障礙病人抑郁的效果觀察

據世界衛生組織(WHO)2012年統計，抑郁障礙發病率高達11%，且抑郁障礙在精神疾病負擔中的權重最大，自殺率也較高，因此抑郁障礙已成為主要公共衛生問題[1]。但目前抑郁障礙治療效果差，癥狀反復發作，可能與抑郁障礙的認知損害范圍廣泛有關[2]。認知功能損害可能是由于抑郁障礙本身癥狀引起或加重的[3]，但有研究顯示，認知損害可通過心理指導緩解[4]。醫務人員應意識到抑郁障礙病人認知障礙的程度和危害，積極采取行動評估和治療認知功能，改善其認知從而緩解抑郁情緒[5]。積極關注技術是心理治療的一種技術，是對咨客言語行為的積極面、光明面或長處給予有選擇性的關注，從而使咨客有正向的價值[6]，有相關研究表明此技術應用于臨床護理工作人員可明顯提高幸福感并減輕疲潰感[7-8]。本研究在對我院精神科護理人員進行相關技術培訓后[6]，將此技術應用于抑郁障礙病人的臨床護理工作中，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年3月—2018年3月在我科住院治療的抑郁障礙病人100例作為研究對象，分為干預組和對照組，各50例。納入標準：①符合精神與行為障礙分類抑郁癥診斷標準[9]；②年齡18～65歲，且自愿參與本研究；③無理解力、判斷力下降者。排除合并其他軀體疾病及使用物理手段治療的病人。兩組病人性別、年齡、文化程度、所用藥物等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

兩組病人均按我科抑郁障礙臨床護理路徑進行常規護理，干預組在此基礎上應用積極關注技術。常規護理見表2。

表2 常規護理

(續表2)

內容 住院第1天 住院第2天 住院第3天～第14天基礎護理監測生命體征監測生命體征監測生命體征晚間護理晨間護理晨間護理日常生活護理晚間護理晚間護理睡眠護理日常生活護理日常生活護理飲食護理睡眠護理睡眠護理飲食護理飲食護理專科護理安全護理安全護理安全護理癥狀護理癥狀護理癥狀護理心理護理心理護理心理護理完善護理表單1～2 h巡視觀察1～2 h 巡視觀察 精神科監護單 用藥后反應 用藥后反應 沖動、自殺風險評估表 治療效果 治療效果 抗精神病藥物治療監測記錄單完善護理表單完善護理表單 1級、2級護理巡視與病人生活 精神科監護單 精神科監護單照顧執行記錄單 沖動、自殺風險評估表 沖動、自殺風險評估表 新入院/轉入病人護理評估表 抗精神病藥物治療監測記錄單 抗精神病藥物治療監測記錄單 跌倒/墜床評估與防范記錄單 健康教育評價表 1級、2級護理巡視與病人生活照顧執行記錄單 1級、2級護理巡視與病人生活照顧執行記錄單床旁交接班 跌倒/墜床評估與防范記錄單 跌倒/墜床評估與防范記錄單 健康教育評價表 健康教育評價表床旁交接班床旁交接班健康指導環境介紹補充檢查注意事項用藥指導主管醫生、護士特殊飲食指導睡眠指導住院費用用藥指導活動計劃指導住院須知睡眠指導必要時行MECT指導安全告知必要時行MECT指導必要時行rTMS指導特殊飲食指導必要時行rTMS指導抑郁障礙疾病知識次日檢查注意事項社會功能指導用藥指導次日檢查注意事項必要時風險防范指導必要時風險防范

干預組在常規護理基礎上給予適時積極關注。入院當日評估及宣教時全面掌握病人及社會支持系統情況，分析病人存在的心理問題及此次疾病誘發因素，與家屬探討病人性格特點、喜好、專業、特長等。與病人一起分析此次住院需要解決的問題，探討可利用資源，記錄于筆記本，記錄力求簡潔、明了，注意態度誠懇，為良好的護患關系打好基礎。入院第2天，鼓勵病人表達情緒，傾聽其感受，引導病人自我剖析本次發病的心理問題，引導病人更全面的了解自我，樹立積極的自我概念，幫助病人適應病房環境。入院第3天，巡視病人時給予病人及時關注。積極發現病人變化，并予以處理。此時應注意實事求是，不夸大，適時給予集體關注，營造良好的病房環境。入院第4天～第7天，病人對病房環境已較為適應，給予病人隨時關注，關注病人的點滴進步并給予記錄，同時與病人一起探討進步，幫助病人建立信心。調動社會支持系統予以關注，與病人家屬溝通，特別是陪護人員，口徑一致，鼓勵其進步，鞏固治療信心。住院第8天～第14天，通過日常護理對病人觀察，分析病人思維模式，與病人一起探討其利弊。讓病人列出自己的優點，護士予以補充、記錄，強化病人對自己優勢的認知，隨時予以個別關注。分別于住院第5天、第10天以團體活動方式實施集體關注，時間40～60 min，鼓勵病人之間進行交流，對于共性問題予以集體討論，可以應用頭腦風暴法等激發病人思維，從自身角度出發尋找解決辦法，護士予以總結，對于建設性意見給予表揚鼓勵，并記錄。增強病人自我價值感及社交信心，樹立對未來生活的信心和希望。培訓護理工作人員和病人一起分析筆記記錄內容，增強病人自信心。應用積極關注技術應注意態度真誠，實事求是，不過分夸大，不盲目樂觀，有針對性地滿足病人需要，及時積極關注，避免病人的故意迎合或逃避，啟發病人自己發現長處和潛力，學會自我鼓勵[7]。

1.3 評價方法

采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]、抑郁自評量表(SDS)[10]及護士用醫院病人觀察量表(NOSIE)[11]評價病人抑郁程度。HAMD由心理評估師分別于入院當天、住院第1周及第2周評估，SDS由病人于上述時間節點自評，NOSIE由責任護士按相同時間節點評估。HAMD采用Likert 5級評分法，“0分”表示無，“1分”表示輕度，“2分”表示中度，“3分”表示中度，“4分”表示極重度。8～<20分為可能有抑郁，20～35分為肯定有抑郁，>35分為嚴重抑郁。SDS共20項條目，正向評分為1～4分，反向評分為4～1分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。NOSIE總條目30項，采用Likert 4級評分法，“0分”表示無，“1分”表示有，“2分”表示較常有，“3分”表示經常有，“4分”表示總是如此。NOSIE的結果可以歸納成因子分，即總積極因素(包括社會能力、社會興趣、個人整潔3個維度)、總消極因素(包括激惹、精神病表現、遲緩、抑郁4個維度)及病情總估計(總分)。此量表無標準分值，臨床用于觀察病人消極、積極因素改善情況，分值越高其狀況越好。

1.4 統計學方法

2 結果

干預前(入院當天)兩組病人HAMD、SDS、NOSIE評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組病人HAMD、SDS、NOSIE評分比較見表3。

表3 干預前后兩組病人HAMD、SDS、NOSIE評分比較 分

3 討論

積極關注技術可改善病人抑郁，是心理治療技術中的一項技術。積極關注的觀念牽涉到基本認識與基本情感，首先必須抱有這樣的信念，即每個人身上都有潛力存在，通過自己的努力和外界的幫助都可以做得比現在更好，尤其是那些缺乏自尊或目前被困難所包圍的人，積極關注能幫他們全面認識自己和自己的處境，看到自己的長處和優勢，從而樹立信心，擺脫羈絆，從而改善病人認知功能[11]。Seligam等[12]通過試驗研究檢驗了積極干預對抑郁的有效性，與本研究結果一致。而甄君等[13]研究也表明，心理護理干預作為非藥物治療手段可減輕抑郁癥負性情緒，加快病人康復。

抑郁障礙是一組以情緒或心境低落為主要表現的疾病，其核心的癥狀包括心境情緒的低落、興趣缺乏以及樂趣喪失，在抑郁癥心理癥狀群中認知功能損害也是重要特征之一，如對各種事物做出悲觀的解釋，將周圍的一切都看成灰色的，有自罪自責，對自己以往的一些輕微過失或者錯誤痛加責備，認為給家庭、社會帶來負擔。由于認知的損害致使半數病人會出現自殺觀

念，最終會有10%～15%死于自殺[14]。積極樂觀的心態對于病人的康復是非常重要的，情緒低落、 快感缺失和認知功能障礙是抑郁癥病人最突出的特征，因此，及早干預提高情感認知對抑郁癥病人的身心恢復具有重要的意義[15]。而王丹丹等[16]在關于rTMS治療青少年抑郁的研究進展里也提到，被試病人經治療后在抑郁癥狀緩解的同時，注意學習與記憶認知靈活性等認知功能障礙也得到一定程度改善。本研究中具有相似基線資料的兩組抑郁癥病人，干預組經過個別、集體關注后病人HAMD及SDS評分優于對照組(P<0.05)，表明積極關注技術的干預有助于在較短時間內改善病人抑郁情緒。NOSIE分值明顯提高，病人社會能力、興趣、個人整潔等積極因素改善明顯，同時消極因素分值顯著下降。表明病人在情緒得到改善后其社會能力及相關功能也會隨之得到提高，可以為病人進一步回歸社會打下基礎。

常規護理關注病人安全、用藥、生活起居、支持性心理護理等方面，但在改善病人認知及情緒上主動性不強，依賴于藥物的起效及心理治療師的幫助，但在實際臨床工作中心理治療師的配置短缺，往往不能滿足病人需要。在本研究中，心理咨詢技術的臨床應用可以彌補這一不足。護理工作是一線崗位，與病人密切接觸，與病人的溝通也有很大的自主性。特別是精神科護理人員在掌握精神疾病相關知識及心理學相關技能后，通過其工作的便利條件可以做到在實施個別關注時隨時關注，及時關注，發現病人優勢及點滴進步，強化病人正性觀念，讓病人正確認識、客觀評價目前狀態。在實施集體關注時，同質團體使病人間的共鳴感、歸屬感強，通過團體互動和干預人員輔導，使病人積極體驗增強，發展適應行為，重建理性認知[17]。團體病人的個別差異為團體提供了豐富的資源。團體內多個影響源為病人提供了豐富的參照背景，可以學習模仿其他病人的良性行為，并在引導下通過反思體驗對自己、對事情形成更理性的認識[17]。積極發現自身長處及潛力，提高對自身及周圍環境的評價，發掘周圍環境中可利用資源，從而改善病人情緒，提高治療信心。

綜上所述，對抑郁障礙病人實施積極關注能有效改善病人抑郁癥狀，提高病人積極心理水平，較常規護理能更好地改善病人積極的自我認知結構，提升病人自信心，促進康復。此外，護理人員相關培訓也有助于提高護理人員自身心理護理能力。但本研究未進一步做出院以后效果觀察，其出院后延續干預模式及遠期效果有待于今后進一步探討。