運動想象訓練法對腦卒中病人神經源性膀胱功能恢復的效果觀察

神經源性膀胱是由于控制排尿的周圍或中樞神經出現障礙而導致的尿路、膀胱功能障礙[1]。由腦卒中發生神經源性膀胱病人有23.3%的存在膀胱排尿功能障礙，即尿潴留[2]。目前由腦卒中所致的神經源性膀胱的治療除了留置導尿管，無其他有效的治療方法，長期留置尿管尿路感染風險極高，增加病人治療費用、痛苦并延長住院時間[3]。運動想象是一種特殊的運動功能狀態，是頭腦想象自己做某一項運動或某個動作，而實際上身體并沒有產生明顯的動作，甚至連肌肉收縮都沒有[4]。運動想象療法近年來廣泛應用于醫療領域，特別是由腦卒中導致的肢體、吞咽、認知功能障礙的功能恢復訓練[5-8]。我科對60例由腦卒中致神經源性膀胱引起的尿潴留病人采用運動想象訓練法訓練膀胱功能，效果顯著，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2016年1月—2017年12月在我院神經內科住院的腦卒中合并神經源性膀胱尿潴留的病人60例，其中女18例，男42例；年齡42～73歲；缺血性卒中34例，出血性卒中26例，所有病人均符合1996年全國腦血管病會議中腦卒中的診斷標準[9]：①經磁共振成像(MRI)或CT診斷為腦卒中；②意識清楚、生命體征平穩、理解力正常；③泌尿系統無器質性病變；④運動覺及視覺想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評分≥25分。排除不配合及原有泌尿系感染的病人。將60例病人隨機分為對照組及觀察組，各30例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情治療方法及卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

留置尿管后次日開始定時放尿或病人有尿意時放尿，每次2～4 h，溫開水沖洗、清潔尿道口及會陰部，每日2次，無尿路感染不沖洗膀胱，每周更換2次尿袋，每2周更換1次尿管。

1.2.2 觀察組

在對照組護理措施的基礎上，進行想象排尿訓練法，留置尿管第2天根據病人的膀胱充盈度或是否有尿意來決定開放尿管時間。

1.2.2.1 運動想象音頻的制作及使用

用抒情、優美的音樂作為背景音樂，用音頻軟件將指導語合成配音，做成運動想象音頻,時長10 min，可存放到病人或家屬的手機上，方便病人使用。

1.2.2.2 運動想象訓練法

①全身放松：病人仰臥位，雙目輕閉，全身放松，想象自己在一個寬敞、清潔、寂靜的衛生間或平時自己熟悉的衛生間里，聽著潺潺的流水聲。②當病人感覺尿意越來越強時，深吸一口氣(胸廓擴張)，然后收緊腹部肌肉緩慢吐氣，此時尿道口放松，準備排尿，并試圖排尿，反復練習3～5次，然后由家屬緩緩放尿。想象結束，慢慢將意識收回。在想象訓練中，病人要全神貫注地想象活動。剛開始由專業康復護士指導病人訓練，待病人掌握方法后由家屬配合，每天4～6次。責任護士每天檢查病人訓練情況，有問題及時指導。

1.3 評價方法

①自主排尿情況：按尿管護理規范，每2周更換1次尿管，在膀胱充盈時拔除尿管，觀察病人是否能自主排尿，如不能自主排尿則重新留置導尿管，如能自主排尿，在排尿后B超下殘余尿<50 mL表示可成功拔除尿管，膀胱功能恢復,分別在治療2周、4周后統計拔除尿管后能自主排尿的例數。②尿路感染例數：參照國家衛生和計劃生育委員會頒布的現行尿路感染的病原學診斷標準《醫院感染診斷標準》[10]每7 d留中段尿培養1次，記錄尿路感染例數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人自主排尿情況比較(見表1)

表1 兩組病人自主排尿情況比較 例

2.2 兩組病人發生尿路感染情況比較(見表2)

表2 兩組病人發生尿路感染情況比較 例

3 討論

運動想象是指身體的具體動作在內心反復的模擬、排練，而不伴有明顯的身體運動[2]。運動想象的理論機制是心理神經肌肉理論[11]，該理論認為想象有助于運動技能的學習，是因為在想象練習的過程中與參與動作的相關肌肉活動被激活，即清晰的動作想象會像實際身體做某種動作一樣激發相關的肌肉活動。這些輕微的神經肌肉的沖動與人體真實做動作時產生的沖動相類似，只是比真正的動作弱。想象可強化肌肉記憶，通過練習，身體會感到正在實際做某一動作，即加強了完成這些動作相關肌肉的神經通路[12]。

本研究將運動想象訓練法應用到由腦卒中所致神經源性膀胱功能恢復訓練中,研究發現，經2周的訓練，兩組病人能自主排尿的例數及發生尿路感染例數差異無統計學意義(P>0.05)，可能與神經肌肉通路活化需要一定的時間有關；經過4周的訓練，發現觀察組病人能成功拔除尿管自主排尿的例數比對照組多，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明腦卒中并發的神經源性膀胱在常規護理的基礎上輔以運動想象訓練，可能是由于想象可以激活與實際運動相同的大腦區域,刺激機體的正常運動反射弧,并使其功能得到恢復[13]。運動想象應用于腦卒中神經生膀胱訓練法能提高控制排尿相關肌肉的協調性及收縮性，促進相關神經通路活化，使排尿反射恢復，強化病人腦—膀胱感覺信息的傳入，強化正確的排尿模式，促進排尿反射弧的恢復，從而恢復正常的排尿功能[14]。

運動想象排尿訓練法操作簡單、易學，不需醫護人員及家屬太大的協助，隨時隨地都可以訓練，熟悉后病人自己就能完成，不增加病人額外的康復訓練費用[15]，能加速膀胱功能恢復，縮短留置尿管的時間，減少尿路感染的發生，間接縮短病人住院日，是一種安全、有效、簡單的方法。然而，運動想象是屬于精神心理活動,很難評估病人執行運動想象的準確性，本研究也缺乏在想象時對參與膀胱排尿相關肌群收縮力量、協調性的相關數據的研究，有待在今后的研究觀察中繼續探討和完善。