社區護士對醫院-社區-家庭嬰幼兒健康照護模式體會的質性研究

《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》指出要建立并完善分級診療體系，可以提高醫療服務效率，改善居民就醫連續性[1]。《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》指出，護理服務應不斷滿足人民的健康需求，服務領域逐步向家庭、社區延伸[2]。在分級診療的趨勢下，延續性的治療與護理可以在醫院-社區-家庭模式(hospital-community-home，HCH)下實現延續。HCH嬰幼兒健康照護模式是一種以社區醫院為中心，通過HCH對嬰幼兒健康實施一體化管理的服務模式，有效實現延續護理。隨著我國經濟的迅速發展，二孩政策的開放，社會和家庭對嬰幼兒的健康越來越重視，但受環境、社會因素及人們的行為和生活方式的影響，嬰幼兒疾病譜也在發生變化，先天性疾病、神經系統疾病、呼吸道疾病和意外事件成為嬰幼兒死亡的主要原因[3]，由此，給各大醫院帶來很大的壓力，也給家庭造成很大的負擔。為解決該問題，現在政府不斷鼓勵和呼吁延續護理，HCH模式就是實施延續護理的一種方式，社區醫院是該模式運行的中心，承擔聯絡、監管、實踐和反饋。本研究針對目前已開展HCH模式的社區醫院的社區護士展開訪談，以深入了解HCH模式的運行現狀。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，抽取某市已試點開展HCH模式社區醫院的不同年齡、學歷、職稱的社區護士為訪談對象，并統一編號。社區納入標準：已開展試點HCH嬰幼兒健康照護1年及以上；訪談對象納入標準：注冊護士，均自愿參加訪談，在社區從事護理和健康管理工作5年及以上。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

根據開展HCH模式的目的及內容初步擬定訪談條目，選取2名訪談對象進行預談，根據預談結果和專家指導后，確定訪談提綱。①在開展HCH模式的過程中，社區護士的主要職責是什么？②在開展HCH模式時主要的服務內容有哪些？能否滿足服務對象的需求？③您認為實現嬰幼兒健康照護HCH模式的管理，存在哪些困難？④關于HCH模式的全面開展，您的建議或感受有哪些？訪談方式：由2名訪談者與訪談對象進行面談；訪談地點：社區會議室；訪談時間：30 min；談話內容記錄：錄音筆錄音及記筆記。訪談前與訪談對象說明訪談目的及要求，做簡單的培訓，排除外環境和情緒的干擾。訪談結束后，與談話對象確認內容的真實及完整性。

1.2.2 資料分析

訪談結束后，所得資料采用Colaizzi 7步法進行資料分析[4]：①再次認真聽取錄音和查看筆記；②提煉有意義的內容；③對反復提及的內容進行編碼；④將編碼后的內容進行匯總；⑤寫出詳細無遺漏的陳述；⑥辨別出相同和相似的觀點；⑦再次通過電話與訪談者求證。最后通過研究者綜合分析資料，得出結果。

2 結果

2.1 訪談對象的基本情況

本研究最終訪談了16家社區衛生服務中心的16名社區護士，編號1～16，訪談對象基本情況見表1。

表1 訪談對象基本情況

2.2 主題

經過16次的面談和電話確認，經綜合分析和反復確認，最終汲取3個主題。

2.2.1 主題1：HCH模式已初步得到社區護士和社區居民的認可

HCH模式已初步得到社區護士和服務對象家庭的認可，基本能滿足服務對象的健康需求。護士2：“HCH模式在我中心已推廣2年了，最開始大家都很排斥，因為需要反復跟上級醫院和服務對象進行溝通，有時還不被大家理解，還要進行平臺的管理，還要教服務對象使用平臺，給工作帶來很大的壓力，但通過2年的不斷摸索，現在運行得越來越好，特別是當得到服務對象的認可時，現在大家基本都接受HCH模式的運行了。”護士5、護士6：“我中心開展HCH模式有1年多了，剛開始上戶做回訪和健康教育時很多家長態度不太友好，有點愛理不理的，經過反復多次的溝通和指導，他們既感受到了我們的誠意，也感受到了HCH模式的好處，上次有個家長說，我們的服務是一種低成本、高效益的服務。”護士8：“有1位腦癱的患兒，之前一直在醫院進行康復訓練，從我中心開展HCH模式以來，就在我們這接受訓練，半年來孩子恢復狀況很好，因為我們經常會有上級醫院醫生來進行指導，中心護士還會定期上門進行服務和指導，減輕了家庭照護壓力，前段時間還給我們送來錦旗表示感謝呢！”護士14：“雖然我們的工作量增加了，但看到孩子健健康康，家長開開心心，我們覺得一切的付出都是值得的”。

2.2．2 主題2：三級甲等綜合醫院和專科醫院對HCH模式運行的支持與配合還需進一步完善

HCH模式的開展雖已得到社區護士和服務對象的認可，但對于三級甲等綜合醫院和專科醫院對HCH嬰幼兒健康照護的支持與配合還需進一步完善。護士7：“因我中心的醫療和照護水平有限，需要上級醫院的支持，但因上級醫院醫護人員的工作量和工作壓力也很大，在預約的時候有時會出現時間上很難對接，這樣就會出現不能及時滿足服務對象的需求，影響居民對我們的信任。”護士1、護士2：“我中心現在主要是通過網絡平臺跟上級醫院進行對接，但因為醫院沒有專門的工作人員進行平臺的管理，都由醫護人員直接對接，但他們工作很忙，有時會出現信息發出，很長時間不見信息的回饋。”護士15：“我中心是上級醫院每周定期安排專家坐診和指導，但因有時孩子不能根據專家的時間來社區，就出現需要專家指導的時候專家不在，導致患兒不得不去醫院就診。”護士16：“與我中心建立聯盟的上級醫院有4所，但因這4所醫院只單方面與我中心聯系，醫院之間沒有做到信息互通，資源共享，也給我們的工作帶來一些麻煩”。

2.2.3 主題3：HCH模式的開展存在人力資源、醫療資源短缺及平臺運行暫不成熟的問題

HCH模式雖已在很多城市和地區推廣應用，但HCH模式的運行存在人力資源和醫療資源短缺及平臺應用暫不成熟的問題。護士3、護士4：“HCH模式的效果現在已經突顯出來了，但對于社區的壓力還是很大的，現在最大的壓力就是人員的不足，我們平臺現在每天收到約訪下戶的訂單越來越多，但因人員不足，經常會推遲下戶，容易產生信任危機。”護士9、護士10：“我們以前頭疼下戶，是因為不被待見，現在頭疼下戶，是用戶需求量越來越大，總是忙不過來。”護士5：“HCH模式的運行需要一些高學歷或者資深的醫護工作者，我們自開展HCH模式以來，一直在對外招聘高學歷人才和做人才引進，但效果都不好，都不愿意來。”護士13：“‘你們社區這個藥也沒有，那個藥也沒有，我都不想去了’，這是上次回訪的時候，一個寶寶的奶奶說的。社區不像醫院，很多藥沒有，很多藥也沒有使用權限，也沒有高端精密的儀器設備，很難取得病人的完全信任和滿足。”護士11：“現在是信息時代，HCH一體的健康照護模式，主要是通過網絡平臺傳遞信息和需求，同時通過平臺提供健康指導和服務，但現在平臺還不夠成熟，用戶的一些需求不能完全滿足，比如操作復雜，上次我做平臺使用培訓的時候，很多家長都表示太復雜，不想學。有時信息之間也不能完全共享。”護士12：“我們中心因為沒有專門的人進行HCH平臺的管理，沒有充分發揮平臺的作用”。

3 討論

3.1 HCH模式的開展已得到社區護士及服務對象家庭的認可

從社區護士的訪談中得知，HCH模式的運行，已讓很多嬰幼兒家庭感知了它的好處，它不僅可以在線下提供就醫和護理，線上還有一對一的指導和針對性的健康教育，還有很多的早期教育和操作視頻供學習。在疾病高發階段，會有專人進行追蹤服務和提醒，這都有效降低了社區嬰幼兒疾病的發生率，進一步提高了嬰幼兒健康水平。嬰幼兒是一類特殊群體，因機體各大系統功能發育不成熟，機體抵抗力低，很容易受外環境、生活方式等因素的影響而導致疾病，所以針對嬰幼兒的健康，社區醫院的任務除了要幫助有健康問題的嬰幼兒恢復健康，更大的責任是要做好嬰幼兒健康的促進與維護，預防疾病的發生[5]。

3.2 三級甲等綜合醫院與專科醫院對HCH模式運行的支持與配合還有待進一步提高

因我國社區醫療暫處于起步階段，資源和技術水平相對薄弱，可以應對一些普通疾病的管理，針對疑難復雜的問題或技術要求較高問題還是有一定的困難。社區護士也一再強調，要合理、充分發揮三級甲等醫院和專科醫院的作用。杜靜等[6]提到三級甲等醫院集中了優質的人才資源、物力資源、技術與信息資源，但病人多，病種多，醫院的壓力也很大。因此醫院與社區要建立聯盟，通過互聯網平臺加強聯盟的建設與管理，要做到將醫院優質資源向基層輻射，引導嬰幼兒非急性疾病首選社區醫院就診，把社區醫院作為嬰幼兒健康的守門人，社區醫院要對嬰幼兒健康起到良好的監管作用[7]。除此之外，還應注意，社區病人與醫院病人的服務需求不同，社區條件跟醫院條件不同，社區服務的目的跟醫院服務目的不同，要針對加入HCH聯盟的醫護工作者進行有針對性的培訓，做好專科護理人才與全科護理人才的培養與輸送[8]，以便更好地促進與維護嬰幼兒健康。

3.3 HCH模式的運行需進一步充實人力資源、有效平衡醫療資源，開放醫療權限

隨著國家和社會對社區醫院的不斷呼吁，社區醫院服務模式不斷地創新，現在居民對社區醫院的接受度越來越高[9]。但與此同時，居民對社區醫院的期待也越來越高，包括對抗生素的需求、深靜脈導管穿刺的需求、生物制劑的需求等[10]。然而，社區醫院受諸多因素的影響，如藥品種類、硬件設備短缺及護理權限受限等，無法完全滿足居民對醫療、護理的需求，進一步阻礙了HCH模式的運行。追其原因，我國社區醫療處于起步階段，機制體制建設暫不完善，醫療資源短缺，居民對社區醫院職責不了解，都是阻礙發展的原因[11-12]。因此，政府和醫護工作者應繼續加大宣傳和呼吁，加強居民對社區醫院和社區醫務工作者的認識與信任[13]，也要出臺更多、更好的政策鼓勵高學歷者加入社區醫療，充實社區醫院的人力資源。同時要加強社區醫院醫護工作者的培養，一方面引進高學歷和資深的醫務人員，同時做好現有醫務工作者的繼續教育，以便能給他們開放更多的權限，充分發揮社區護士在HCH模式中的主導作用[14]。

3.4 HCH一體化網絡平臺的建設與維護需進一步完善

信息時代，網絡平臺是確保HCH模式正常、有效運轉的樞紐，它既可簡化工作流程，減輕工作人員的壓力，提高工作效率，也可實現資源共享與信息互通[15]。社區護士多次提到，因平臺的建設不完善，維護不到位，沒有發揮平臺的最佳作用。因該平臺的使用對象除了受過高等教育的醫務工作者，還有一些普通的百姓，甚至還有很多是年邁的老人，建議軟件公司做好平臺的建設，在滿足用戶需求的基礎上盡量簡化操作流程。同時建議HCH一體化網絡平臺應設立專門的負責人進行管理與維護，以便隨時能了解用戶的需求和更新平臺信息。

4 小結

HCH模式的發展速度雖不是很快，但它的作用已逐步突顯，被越來越多的服務對象認可和接受。社區醫院是維護和促進嬰幼兒健康的主要場所，也是HCH模式運轉的中心，加強社區醫院醫護工作者的培養，加強三級甲等綜合醫院和專科醫院對社區醫院的支持與配合，加強醫院、社區聯盟的建設，完善HCH網絡平臺的建設與管理，有效整合醫療資源，開放社區護士的醫療權限，將能有效促進HCH模式的運行與發展。