甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者血-絨毛膜促性腺激素轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及性激素的影響*

李 榮 ，盧余莉 ，唐 暉

（1.湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 仙桃 433000； 2.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊門 448000）

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠可能造成術(shù)中大出血和子宮切除，導(dǎo)致嚴重的潛在生育后果［1］，故一旦出現(xiàn)瘢痕妊娠，需盡快終止妊娠。由于全球剖宮產(chǎn)率穩(wěn)步上升，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患病率也逐年攀升［2］，其發(fā)病原因尚不清楚。主要治療方法包括人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)［3］，臨床還未對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的最佳治療手段達成共識。甲氨蝶呤為抗腫瘤藥物，也可用于終止妊娠［4］。子宮動脈栓塞術(shù)是常用于異位妊娠、子宮肌瘤等婦科疾病的一種微創(chuàng)療法，療效良好［5］。據(jù)報道，采用藥物聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療異位妊娠等疾病療效好［6］。本研究中采用甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠，觀察其對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠血-絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間和性激素水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［7］，經(jīng)彩超結(jié)合 B 超檢查，子宮瘢痕處有胚胎著床或不均質(zhì)團塊；子宮宮腔和頸管處未發(fā)現(xiàn)妊娠囊；瘢痕處肌層變薄，出現(xiàn)不間斷中斷；經(jīng)彩超顯示子宮瘢痕處胎囊或團塊周圍產(chǎn)生高速低阻血流，阻力指數(shù)＜ 0.5［8］。

納入標準：臨床診斷符合上述診斷標準；非貧血；患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：對本研究所用藥物過敏；有其他重大疾病；不能完成整個治療過程。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2018年6月收治的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者118例，根據(jù)治療方法的不同分為對照組（70例）和觀察組（48例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

治療方法：對照組患者每天肌肉注射注射用甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20066518，規(guī)格為每支50 mg）50 mg，同時口服米非司酮片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20033551，規(guī)格為每片 25 mg）每次25 mg，每日1次，連續(xù)用藥3 d。嚴密監(jiān)測HCG水平，當其降低至安全水平，超聲下行清宮術(shù)。觀察組患者取仰臥位，根據(jù)Seldingger法行雙側(cè)子宮動脈插管，緩慢注入注射用甲氨蝶呤70 mg，用明膠海綿作為栓塞劑栓塞雙側(cè)子宮動脈，嚴密監(jiān)測HCG水平，當其降低至安全水平，于超聲下行清宮手術(shù)。

檢測方法：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月取患者清晨空腹肘靜脈血各3 mL，離心取血清，嚴格按試劑盒說明書步驟采用電化學發(fā)光免疫分析法（UniCel Dx-I800型全自動免疫分析系統(tǒng)，美國貝克曼庫爾特有限公司）測定術(shù)前、術(shù)后3 d的HCG水平，術(shù)前、術(shù)后1個月的性激素［促卵泡生成激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）］水平。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的HCG水平，術(shù)前、術(shù)后 1 個月的性激素（FSH，LH，E2，P）水平差異，術(shù)后血HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。連續(xù)型資料若各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，行t檢驗；否則考慮非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。分類資料中無序分類資料采用 χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者血HCG和性激素水平比較（±s）

表2 兩組患者血HCG和性激素水平比較（±s）

組別 時間HCG（U/L）FSH（U/L）LH（U/L）E2（pmol/L）P（nmol/L）觀察組（n=48）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個月35 378.37±12 633.29 2 734.38±1 274.37 434.45±20.6710.23±2.34276.38±34.621.60±0.63 t值P值對照組（n=70）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個月32.524 0.000 34 383.74±13 278.96 4 750.27±1 045.39 431.32±22.18 1.012 0.441 438.27±22.82 10.12±1.85 0.364 0.777 10.27±2.21 271.29±33.35 1.038 0.424 273.93±37.28 1.52±0.51 0.972 0.449 1.59±0.54 t值P值t組間值P 組間值34.377 0.000 9.405 0.000 422.32±25.36 5.540 0.000 1.991 0.049 9.32±2.26 3.556 0.000 2.029 0.045 258.32±34.93 3.617 0.000 2.018 0.046 1.31±0.58 4.183 0.000 2.027 0.045

表3 兩組患者HCG轉(zhuǎn)陰時間和月經(jīng)恢復(fù)時間比較（ ± s，d）

表3 兩組患者HCG轉(zhuǎn)陰時間和月經(jīng)恢復(fù)時間比較（ ± s，d）

組別HCG轉(zhuǎn)陰時間 月經(jīng)恢復(fù)時間 住院時間（d）觀察組（n=48）對照組（n=70）t值P值15.72 ± 3.28 22.92 ± 4.21 9.953 0.000 21.37 ± 2.44 26.93 ± 3.36 9.820 0.000 9.85 ± 2.14 12.89 ± 2.56 6.763 0.000

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠早期癥狀不明顯［9］，隨著超聲儀器和技術(shù)的發(fā)展，臨床要求剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠能被盡早診斷并采取相應(yīng)治療措施［10］，以保障患者生命安全。一旦發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮內(nèi)膜瘢痕附近，由于此處血流豐富，有極大可能引發(fā)大出血，需通過一定手段終止妊娠，防止意外發(fā)生［11］。藥物和手術(shù)是目前治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的主流手段，各有利弊，通常可根據(jù)妊娠期長短、個體生命體征和瘢痕妊娠超聲分類類型選取單獨或聯(lián)合治療［12］，以提高臨床治愈率。

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者選擇保守治療時，米非司酮和甲氨蝶呤通常作為首選藥物。米非司酮為抗孕激素藥物，在人體內(nèi)競爭性結(jié)合孕酮受體，降低孕酮水平，在下丘腦-垂體系統(tǒng)中發(fā)揮抑制垂體促性腺激素作用，能使LH分泌減少［13］；此外，還作用于妊娠子宮，使絨毛滋養(yǎng)細胞變性壞死，降低HCG水平［14］。本研究中對照組患者性激素水平檢查結(jié)果與文獻［14］報道相一致。甲氨蝶呤可通過抑制生物體內(nèi)DNA合成達到殺死胚胎目的［15］。但這2種藥物均在一定程度上產(chǎn)生不良反應(yīng)，且激素水平檢測顯示其對患者卵巢功能也產(chǎn)生一定影響，限制了其臨床應(yīng)用。

子宮動脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、高成功率的特點，其作用機制是阻斷瘢痕妊娠病灶處的正常供血和供氧，使病灶壞死［16］，一般不用行子宮切除術(shù)，且對其生育功能影響不大，術(shù)中或術(shù)后患者出血量不大，安全性較強［17］，但手術(shù)費用較昂貴，降低了其在臨床的使用頻率。本研究中行甲氨蝶呤和子宮動脈栓塞術(shù)治療的患者約占40%，其與對照組患者相比，血-HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間均顯著降低，表明該法治療患者術(shù)后恢復(fù)更快。血HCG水平與瘢痕妊娠病灶的病情緊密相關(guān)［18］，術(shù)后觀察組患者血-HCG水平顯著低于對照組，表明經(jīng)甲氨蝶呤和子宮動脈栓塞術(shù)治療的患者手術(shù)效果更好。觀察組患者術(shù)前、術(shù)后性激素水平變化不大，分析可能是子宮動脈栓塞主要作用于病灶處動脈血管，而對卵巢處供血及激素分泌功能無重大影響。觀察組患者藥物的使用減少了不良反應(yīng)，進一步提升了安全性，也增加了藥物過敏患者可選擇治療的方案。

綜上所述，通過超聲診斷制訂剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠適合患者的單獨或綜合治療方案；而經(jīng)甲氨蝶呤和子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合預(yù)處理再進行清宮效果明顯，患者恢復(fù)時間短，且身體受到損傷較少，值得推廣。