阿立哌唑聯合舍曲林治療青少年Tourette氏障礙臨床分析*

王敏建，邱繼紅，蔣國慶

（重慶市精神衛生中心，重慶 401147）

Tourette 氏障礙（Tourette′s disorder）是抽動障礙中最嚴重的類型，屬神經發育障礙性疾病，表現為多種運動和一個或更多的發聲抽動［1］。Tourette氏障礙病程遷延，且易共患注意缺陷多動障礙、強迫及相關障礙，抑郁障礙等。目前，對于Tourette氏障礙的治療，主要采用藥物治療，如傳統抗精神病藥物氟哌啶醇、硫必利等。近年來，新型抗精神病藥物廣泛用于治療抽動障礙［2］，但用抗精神病藥物治療Tourette氏障礙效果不佳，尤其對共患問題的處理不甚滿意。本研究中采用阿立哌唑聯合舍曲林治療Tourette氏障礙，臨床療效較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合美國《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（DSM-5）中Tourette氏障礙的診斷標準；耶魯抽動癥嚴重程度量表（YGTSS）評分總分在25分以上；年齡12～18歲；清醒加睡眠腦電圖無癇樣放電；既往未服用藥物治療，或服用除阿立哌唑和舍曲林以外的其他藥物治療效果欠佳，停用以前藥物至少2周；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者監護人簽署知情同意書。

排除標準：既往有癲癇發作史；既往有嚴重心、肝、腎疾病和嚴重神經免疫系統疾病；實驗室檢查有臨床意義的異常。

病例選擇與分組：選取醫院門診2018年1月至2019年1月確診為青少年Tourette氏障礙患者60例，隨機分為對照組和研究組，各30例。隨訪12周后，對照組脫落2例，研究組脫落3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者予阿立哌唑片（商品名安律凡，浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20061304，規格為每片5 mg），口服，起始劑量 2.5 ～5.0 mg/d，間隔 1 周按病情增加劑量，劑量最低 5 mg/d，最高 30 mg/d，平均（20.0 ±7.5）mg/d。研究組患者聯用鹽酸舍曲林片（商品名左洛復，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10980141，規格為每片50 mg），口服12歲以下25 mg/d起始，12歲及以上50 mg/d起始，隔1周按病情逐漸增加劑量，劑量最低 25 mg/d，最高 150 mg/d，平均（75.5 ±30.0）mg/d；阿立哌唑片劑量最低 5 mg/d，最高 30 mg/d，平均（17.5 ±12.5）mg/d。本研究隨訪至治療后 12 周，但囑患者監護人堅持長期治療。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療后4周和治療后12周3個時間點進行量表評定，均由2名精神科醫師采用盲法評定，一致性檢驗的 kappa值為 0.83～0.90。采用 YGTSS評估抽動嚴重程度，＜25分屬輕度，25～50分屬中度，＞50分屬重度。

采用臨床療效總評量表（CGI）中的病情嚴重程度分量表（SI）評定病情嚴重程度，SI采用0～7分的共8級評分法，0分為無病，1分為基本無病，2分為極輕，3分為輕度，4分為中度，5分為偏重，6分為重度，7分為極重。

采用Kovacs兒童抑郁量表（CDI）評定7～17歲兒童的抑郁癥狀，分數越高表示抑郁癥狀越重［3］。

采用副反應量表（TESS）評定多個系統的藥品不良反應癥狀及實驗室指標改變情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件分析。計量資料采用t/F檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。

3 討論

Tourette氏障礙大多病程遷延，嚴重者甚至可造成軀體損傷，如眼部損傷、骨傷或神經系統損傷，如強烈的頭部與頸部運動造成椎間盤疾病，社會功能損害嚴重。其發病機制可能與遺傳、神經生化、感染和心理因素等有關，多巴胺活性過度或突觸后受體功能代謝異常是目前大多數學者認同的病理生理過程。Tourette氏障礙伴強迫障礙、抑郁障礙和焦慮障礙等的發生率遠高于普通人群，強迫障礙加重了抽動本身的危害，情緒癥狀可以與抽動癥狀互為惡性循環、遷延不愈［4］。

表2 兩組患者各量表評分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者各量表評分比較（ ± s，分）

注：與本組治療前相比，*P ＜0.05；與本組治療后 4 周相比，#P ＜0.05。

治療前 治療后4周 治療后12周組別對照組（n=28）研究組（n=27）t值P值YGTSS 70.23 ± 20.35 75.60 ±27.41 0.827 0.412 CDI 37.40 ± 11.47 38.43 ±12.05 0.325 0.747 CGI 5.56 ± 1.30 5.87 ±0.98 0.996 0.324 YGTSS 59.04 ± 17.64*48.25 ±20.74*2.081 0.042 CDI 34.16 ± 10.26 28.36 ±11.07*2.016 0.048 CGI 4.97 ± 1.08*4.35 ± 0.93*2.278 0.027 YGTSS 36.25 ± 10.14#28.37 ±11.03#2.760 0.008 CDI 26.59 ± 9.73*#21.28 ±6.47#2.374 0.021 CGI 3.72 ± 0.85#2.83 ±1.2#3.183 0.002

表3 兩組患者不同時間點TESS評分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者不同時間點TESS評分比較（ ± s，分）

組別對照組（n=28）研究組（n=27）t值P值治療后4周3.39 ± 2.16 3.87 ± 2.35 0.789 0.434治療后12周2.46 ± 2.18 2.92 ± 2.64 0.706 0.484

近年來，非典型抗精神病藥物、抗癲癇藥等治療抽動障礙的報道越來越多［5］。阿立哌唑為D2受體部分激動劑［6］，在多巴胺活性高的地方起到拮抗作用，可改善抽動癥狀。國內外均有報道稱，阿立哌唑治療抽動障礙的療效與傳統藥物相當，且不良反應輕［7-8］。20% ～30%的抽動障礙患者療效欠佳，且對情緒問題并無明顯療效［9］。本研究中發現，Tourette氏障礙CDI分值較高，可能與青少年群體有關，因疾病被同學嘲笑、自尊心下降繼發或共患抑郁情緒。舍曲林是5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），可治療青少年抑郁障礙和強迫障礙［10］。本研究結果發現，治療后12周，兩組患者的抑郁情緒均有明顯改善，且研究組于治療后4周則起效，抑郁情緒改善更明顯，提示研究組情緒改善起效快于對照組。

舍曲林通過促進5-羥色胺（5-HT）的重吸收來改善抑郁情緒。強迫癥狀不僅與5-HT有關，同時與DA系統有關。阿立哌唑可通過抑制DA功能，對5-HT和DA系統起到平衡作用；且阿立哌唑也能抑制5-HT2A受體功能，提高突觸間隙5-HT濃度［11-12］，從而改善Tourette氏障礙的抽動癥狀。舍曲林可顯著降低阿立哌唑的體內消除現象，提高阿立哌唑的血藥濃度，故兩藥作用機制各有不同，可協同增效［13］，且并未發現不良反應加重情況。有研究發現，SSRIs類藥物抑制5-HT回收，協同抗精神病藥物阻斷黑質-紋狀體通路的突觸前膜上的5-HT2A受體，導致DA脫抑制性釋放，抵消了對突觸后膜D2受體的阻斷效應，減少了錐體外系反應等的發生［14-15］。

綜上所述，阿立哌唑聯合舍曲林治療青少年Tourette氏障礙的療效優于單用阿立哌唑，且不增加不良反應。但本研究樣本量少，隨訪時間短，且僅對12～18歲青少年群體進行研究，還需擴大樣本量，增加隨訪時間，擴大研究群體。