運用PDCA循環(huán)法規(guī)范抗菌藥物Ⅰ類切口預(yù)防性使用*

劉少華，蘭 艷，王雨來，盧 振，張 松，龍 坤

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

PDCA 循環(huán)主要包括計劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4 個部分，該方法實用性強(qiáng)，已被越來越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療管理中［1］。本研究中運用PDCA循環(huán)法對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行專項整治，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

抽取我院2018年1月至9月行Ⅰ類切口手術(shù)患者的病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)類型為Ⅰ類切口手術(shù)；圍術(shù)期無其他合并感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ類或以上手術(shù)切口類型；抗菌藥物應(yīng)用目的為“治療”；自動出院或死亡。

依據(jù)PDCA循環(huán)法分為干預(yù)前（2018年1月至3月）、過渡期（2018年4月至6月）、干預(yù)后（2018年7月至9月）3個部分。以抗菌藥物Ⅰ類切口的預(yù)防性使用率、療程合格率、給藥時機(jī)合格率、藥物品種選擇合格率作為考核指標(biāo)，對比干預(yù)前后的變化。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 P（plan）階段

指標(biāo)選擇：根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等文件要求，確定4個考察指標(biāo)的定義及目標(biāo)要求。

現(xiàn)狀調(diào)查：收集干預(yù)前相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)（見表1），評價標(biāo)準(zhǔn)參照上述文件，相關(guān)選擇指標(biāo)均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

表1 Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后指標(biāo)變化情況［%（單項例數(shù)/總例數(shù)）］

原因分析：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合頭腦風(fēng)暴，運用魚骨圖或柏拉圖等工具進(jìn)行統(tǒng)計、分析［2］（見圖 1），得到主要原因。1）人員。臨床醫(yī)師對抗菌藥物合理應(yīng)用認(rèn)識不夠，憑習(xí)慣預(yù)防用藥；醫(yī)師手術(shù)切口歸類填寫錯誤，將非Ⅰ類切口歸為Ⅰ類切口，導(dǎo)致指標(biāo)不合理比例偏高；管理人員未及時將不合理情況收集、分析、反饋給臨床科室，導(dǎo)致臨床醫(yī)師不知曉。2）系統(tǒng)。信息化支持滯后，無法對藥品品種、療程、時機(jī)等不合理情況進(jìn)行提示并攔截，人工事后收集效果不佳；抗菌藥物品種不合理，無法完全滿足臨床需求。3）管理。相關(guān)抗菌藥物管理制度不健全，管理部門及臨床科室相關(guān)責(zé)任人督查力度不夠、管理不到位。4）環(huán)境及其他。不同臨床科室的患者因手術(shù)范圍、手術(shù)部位、感染高危因素等存在不同特點，從而應(yīng)結(jié)合實際區(qū)別對待。

圖1 抗菌藥物預(yù)防使用欠合理原因分析

目標(biāo)設(shè)定：依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》等相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合我院臨床實際，計劃各項考察指標(biāo)在3個月內(nèi)明顯改善，6個月內(nèi)全部達(dá)標(biāo)。

2.2 D（do）階段

優(yōu)化信息系統(tǒng)：借助醫(yī)院信息化平臺，將醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，針對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期增設(shè)如下程序。1）品種設(shè)定。選用抗菌藥物品種設(shè)定為第1，2代頭孢菌素，如頭孢菌素過敏，可選擇克林霉素或萬古霉素［耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）高危患者］。選用其他抗菌藥物品種，系統(tǒng)自動彈框攔截，需填寫選用理由，然后實時反饋至藥師審方系統(tǒng)，由審方藥師審核同意后該醫(yī)囑方可生效。2）頻次及療程設(shè)定。術(shù)后24 h患者醫(yī)囑界面自動提醒抗菌藥物停囑，如繼續(xù)使用需填寫理由并反饋至審方藥師實時審核。3）護(hù)士通過手持PDA掃碼系統(tǒng)，精確記錄給藥時間，結(jié)合手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)判斷給藥時間是否在術(shù)前0.5～1.0 h。

完善管理制度：制訂抗菌藥物Ⅰ類切口預(yù)防性合理使用管理規(guī)范，明確規(guī)定切口類型填報、抗菌藥物選擇、療程劑量限定、科室指標(biāo)設(shè)置等，同時與科室績效掛鉤，制訂獎懲措施；召開藥事管理委員會，保障Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物品種齊全及用量供應(yīng)。

加強(qiáng)培訓(xùn)：聯(lián)合醫(yī)療部組織全院相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行專項培訓(xùn)并現(xiàn)場考試，對考核不合格者限制抗菌藥物處方權(quán)直至合格；各科室質(zhì)控藥師每周參加科室交班時進(jìn)行用藥宣教，并對醫(yī)師現(xiàn)場提問，加強(qiáng)重視程度。

制訂責(zé)任狀：結(jié)合科室自身特點，設(shè)定每月下降目標(biāo)值，由科主任簽訂目標(biāo)責(zé)任狀，嚴(yán)格落實獎懲制度，力爭6個月內(nèi)全部達(dá)標(biāo)。

健全監(jiān)管考核：每月由點評藥師進(jìn)行全樣本統(tǒng)計分析，最終點評結(jié)果進(jìn)行全院掛網(wǎng)公示，三部門對單月超過3例不合理用藥的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行勸誡談話，運營部根據(jù)指標(biāo)考核獎懲制度進(jìn)行每月績效核算；質(zhì)控藥師協(xié)助科室質(zhì)管小組提供降低指標(biāo)值辦法及措施，科主任填寫本月未達(dá)標(biāo)原因及改進(jìn)計劃。

2.3 C（check）階段

點評藥師通過信息系統(tǒng)，收集每月Ⅰ類切口名稱、科室、醫(yī)師、預(yù)防用抗菌藥物品種、給藥時機(jī)、療程、劑量、感染危險因素等相關(guān)信息，統(tǒng)計和分析相關(guān)指標(biāo)，公示結(jié)果并現(xiàn)場督導(dǎo)。

2.4 A（act）階段

每季度組織相關(guān)科室質(zhì)控組長及科主任，收集并分析目前的難點、困惑，討論、提出改進(jìn)措施，針對問題完善整改方案，并進(jìn)入下一改善循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

合理應(yīng)用抗菌藥物可有效減少切口感染，而不合理應(yīng)用不僅會加速耐藥菌的產(chǎn)生，還會造成過度治療，增加患者醫(yī)療費用［3］。我院借助國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）質(zhì)量管理經(jīng)驗，結(jié)合HIMSS7信息化手段，運用PDCA循環(huán)法，對Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行全面管理，以工作的持續(xù)改進(jìn)為目的，最終達(dá)到最優(yōu)化［4］。

本研究結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)管理實施后，抗菌藥物療程合格率、給藥時機(jī)合格率、品種選擇合格率均明顯提高。其中，抗菌藥物品種合格率由干預(yù)前到過渡期出現(xiàn)輕度下降，管理小組調(diào)查追蹤，發(fā)現(xiàn)主要原因：一是藥品供應(yīng)不暢。由于國家實行藥品零加成政策的影響，部分藥品市場價格及供應(yīng)出現(xiàn)波動，導(dǎo)致所需抗菌藥物品種出現(xiàn)間斷性缺貨，無法正常采購。二是藥師審方把控不足。由于醫(yī)師所需藥品缺貨，醫(yī)囑開具其他抗菌藥物被攔截后，醫(yī)師填寫理由為“缺藥”，若審方藥師將申請打回則會影響臨床正常診療，因此藥師在審方時將這一類申請均作通過處理，導(dǎo)致不合理醫(yī)囑生效。三是醫(yī)師認(rèn)識不足。雖然由于市場原因出現(xiàn)間斷缺貨的只是部分藥物，并不是所有第1，2代頭孢菌素均同時斷貨，部分科室用藥存在科室習(xí)慣性，如骨科習(xí)慣選用頭孢孟多，乳甲外科習(xí)慣選用頭孢替唑，眼科習(xí)慣選用頭孢呋辛等，一旦習(xí)慣品種缺貨，醫(yī)師沒有更換其他第1，2代頭孢菌素，而是直接選用不合理抗菌藥物品種。

針對以上原因，質(zhì)控小組在干預(yù)期進(jìn)行治理整頓：一是藥學(xué)部提前做好采購計劃，制訂藥品缺貨應(yīng)急預(yù)案，保障藥品供應(yīng)；二是加強(qiáng)審方藥師及醫(yī)師培訓(xùn)，以合理用藥為原則，真正做到“審好醫(yī)囑，開好醫(yī)囑”。隨著藥師的臨床宣教、醫(yī)師意識的提高及管理手段的優(yōu)化，2018年9月，品種選擇合格率達(dá)到了100.00%。《抗菌藥物指導(dǎo)原則（2015版）》中明確規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物。本研究中PDCA循環(huán)干預(yù)后，抗菌藥物預(yù)防使用率由干預(yù)前的41.96%下降到了21.48% ，符合不超過 30% 的規(guī)定［5］。

抗菌藥物管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法，能促進(jìn)質(zhì)量管理呈階梯式上升，管理效果良好［6］。